عدم توانایی نشستن و بلند شدن به صورت مستقل و یا حتی با وسایل و تجهیزات تطبیقی
عدم توانایی راه رفتن به صورت مستقل
شکل ۲-۱۰ سطح پنج طبقه بندی کارکرد حرکتی درشت
۲-۲-۹ درمان فلج مغزی
درمان عموماً قبل از دو سالگی تشخیص و مداخلات درمانی ارائه میشود. تأکید بر برنامههای درمانی به ویژه برای کودکان در سنین پایین تر، رشد جسمانی آنان را ارتقاء میبخشد. شکل های متعدد درمانی وجود دارد که در سالهای اخیر ارزش واقعی و تأثیر آنها به طور قوی به وسیله شواهد تجربی حمایت شده است (۹۶).

( اینجا فقط تکه ای از متن فایل پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲-۲-۹-۱ شیوه های درمان غیردارویی
شامل کاردرمانی، درمان روانی- اجتماعی، گفتار درمانی، تحریک الکتریکی، درمان ارتوپدی یا ترکیبی از این روشها می باشد. از این روش های درمانی برای اصلاح دامنه حرکات مفاصل، تسهیل سازی یا کشش عضله ای ضعیف، بازداری یا حرکات اسپاستیک عضله ها استفاده میشود. حمایت، اصلاح کشش ماهیچه ای و اصلاح یا نرمال کردن رشد حرکتی نیز در نظر گرفته میشود. به علاوه فعالیت های روزانه بیمار میتواند به وسیله ابزارها سازگار شده (ابزار نشستن، ایستادن و….) تسهیل شود (۹۷). مداخلات درمان روانی- اجتماعی و کاردرمانی شامل دامنۀ عمیقی از تکنیک ها مثل تکنیک های درمانی رشد عصبی کلاسیک، الگوسازی، آموزش قابل هدایت، ورزش های آبی وتکنیکهای وجتا میشود. رویکردهای مختلفی برای تسهیل دامنه حرکات، تأخیر یا جلوگیری از ناهماهنگی، فراهم کردن ثبات مفاصل و برای به حداکثر رساندن فعالیت استفاده شده است. این روشها شامل تحریک الکتریکی، شکسته بندی و ارتوپدی میباشد. تحریک الکتریکی عصب عضله ای به عنوان یک درمان کارکردی مطرح است. در این روش فرد هر روز در معرض تحریک عضله های قسمت پایین فلج اسپاستیک قرار میگیرد. اگر تحریک الکتریکی کارکردی مؤثر باشد، کشش عضله ای اصلاح شده در خلال ۲-۱ هفته بعد از درمان مشهود می شود. هدف مداخلات در کودکان سنین مدرسه، تمرکز بر رشد روانی- اجتماعی است تا عملکرد حرکتی. روش واقعیت مجازی به عنوان یک تکنیک کامپیوتری سه بعدی تعاملی مورد استفاده قرار میگیرد. به وسیله این روش فرد در محیط واقعی قرار میگیرد. نشان داده است که این روش در آموزش مهارتهای حرکتی مؤثر است. براساس این روش، تعاملات کودک با محیط واقعی لذتبخش و بدون تهدید است، برای حفظ اشتیاق و کنترل برانگیخته می شود، فعالیت و حرکتهای جدید را با بهره گرفتن از بازخورد نشان میدهد و احساس برتری و خود کنترلی میکند (۹۶). به طور کلی رویکردهای درمانی براساس دو اصل پایه شناخته میشوند: الف) تأکید بر بهنجار کردن کیفیت حرکت و ب) تأکید بر فعالیتهای حرکتی (۹۸). از روش های درمانی دیگر، فیزیوتراپی با شعار فعالیت، فعالیت، فعالیت میباشد (۹۹). استفاده از این کلمه نشان دهنده: الف) پیشگیری ثانویه از آسیبهای عضلانی استخوانی و کارکرد بدنی حداکثر، ب) پرورش رشد هیجانی، اجتماعی و شناختی کودک و ج) حفظ رشد و شاید به حالت اول برگرداندن ساختارهای طبیعی است (۹۹). کاردرمانی بر مهارتهای رشدی لازم برای عملکرد فعالیتهای زندگی روزانه متمرکز است. این فعالیتها شامل بازی، مراقبت از خود مثل غذا خوردن، کارهای حرکتی مثل نوشتن و طراحی کردن می باشد (۱۰۰). نقش والدین انکارناپذیر است، زیرا زمانیکه یک کودک با ناتوانی متولد میشود والدین با تشخیص، سازگاری یا مراقبت و انتظارات آنها روبرو میشوند و استرسهایی را در طول زمان تجربه میکنند (۱۰۱). خدمات روانشناختی به والدین در سازگاری بهتر کمکهای شایانی میکند.
۲-۲-۹-۲ درمان دارویی
هیچ درمان پزشکی برای درمان کودکان مبتلا به فلج مغزی وجود ندارد. داروها و جراحی ها می توانند به کاهش سفتی، افزایش طول عضله وکاهش محدودیت های مفصلی کمک کنند تا به واسطه آن ها دستیابی به مهارت های حرکتی درشت برای کودکان راحت تر گردد. برخی از خدمات پزشکی به صورت مختصر در زیر ذکر داده شده (۸۶):
داروهای خوراکی برای کاهش تون عضلانی
پمپ با کلوفن درون کانال نخاعی^[۹۳]
تزریق سم بوتولیسم (بوتاکس)
قطع ریشه پشتی نخاع به صورت انتخابی^[۹۴]
۲-۲-۱۰ نظریه سیستم های پویا و تاخیرهای حرکتی در کودکان فلج مغزی
نظریه سیستم های پویا بیان می کند که حرکت و اختلالات حرکتی تنها به وسیله سیستم مرکزی یا پردازش شناختی کنترل نمی شود. این نظریه، رشد حرکتی را به صورت تاخیری و طبیعی تحت تاثیر برهمکنش چند سیستم در نظر می گیرد که شامل دیگر سیستم های ارگانیسم (مانند قدرت، تعادل و انعطاف پذیری) و همچنین عوامل مرتبط با محیط و ماهیت تکلیف می باشد. در این نظریه، حرکت از برهمکنش بسیاری از این سیستم های فرعی^[۹۵] ایجاد می شود اما توسط هیچ یک از این سیستم های فرعی به صورت منفرد کنترل نمی شود (۱۰۱). برای مثال کودک با فلج مغزی به طور آشکار سیستم مرکزی عصبی آسیب دیده ای دارد که موجب انتقال نادرست اطلاعات از مغز به ماهیچه ها می گردد. در نتیجه کودک شماری از مشکلات عضلانی مانند اسپاسم^[۹۶] را نشان می دهند (انقباض دسته ای عضله ای به طور دایمی). واضح است که آسیب به سیستم عصبی مرکزی به طور معناداری توانایی کودک برای کنترل و هماهنگی حرکت را کاهش می دهد، اما عوامل دیگری نیز وجود دارد که روی حرکت کودک تاثیر می گذارد. برای مثال فقدان قدرت عضلانی می تواند توانایی کودک برای کنترل حرکتی مانند راه رفتن را محدود کند. به طور مشابه، کاهش تعادل و انعطاف پذیری نیز بدون شک بر مشکلات حرکتی و تاخیرهای حرکتی کودک تاثیر می گذارد. نهایتا”، محیط و تکلیف نیز بر مشکلات حرکتی تاثیر می گذارد. کودک مبتلا به فلج مغزی برای جابجایی روی سطحی ناهموار (همانند چمن بیرون از خانه) نسبت به کف باشگاه ورزشی مشکل حرکتی و تاخیرهای حرکتی بیشتری را از خود نشان می دهند. به طور مشابه، تکالیفی که غیرقابل پیش بینی می باشند (مهارت های حلقه باز)^[۹۷]، مانند دنبال کردن توپ یا بسکتبال نسبت به تکالیف قابل پیش بینی تر (مهارت های حلقه بسته)^[۹۸] مانند ضربه زدن به توپ گلف یا بولینگ یا پرتاب های آزاد برای کودک مشکل تر می باشد. تمرکز درمان در مدل سیستم های پویا روی تشخیص محدودیت های ارگانیسم و سپس تلاش برای رفع دوباره این محدودیت ها می باشد. به علاوه، معلم / درمانگر می تواند محدودیت های محیط و تکلیف را دستکاری کرده تا محیط را برای حرکت کودک در اطراف آن آسان تر کند (۱۷). برای مثال کودک ۸ ساله ای که مبتلا به فلج مغزی است و اسپاسم عضلانی (سفتی عضلات) خفیف و فلج دایپلژی (درگیری بیشتر پاها و همچنین بازوها) و ناتوانی ذهنی^[۹۹] دارد، به طور واضحی در حرکت جابجایی از همسالانش عقب تر می باشد. او همچنین می تواند خم شده یا بایستد، اما قادر به پریدن روی دوپا یا لی لی روی یک پا نمی باشد. اولین رویکرد درمان سیستم های پویا برای این کودک، تشخیص محدودیت های ارگانیسمی است که مانع رشد مهارت های جابجایی پیشرفته تر کودک شده است. به طور واضح، آسیب به سیستم عصبی مرکزی در اثر فلج مغزی یک محدودیت می باشد، اما چیز زیادی معلم / درمانگر نمی تواند برای تغییر آسیب مغز کودک انجام دهد. به هر حال، کودک همچنین ضعف قابل توجهی در پاهایش در هر دوی عضلات بزرگ رانی و عضلات کوچکتر که مچ پاهایشان را تثبیت می کند، نشان می دهد. او همچنین انعطاف پذیری محدودی دارد که خم شدن به پایین در حالت اسکات را برای او مشکل می سازد. علاوه بر این، مشکل هماهنگ کردن هر دو طرف بدنش برای حرکت با یکدیگر را دارد که روی توانایی او برای پریدن به بالا پا دو پا در یک زمان تاثیر می گذارد. نهایتا”، ناتوانی ذهنی کودک بر توانایی او روی پردازش سریع اطلاعات تاثیر می گذارد و در نتیجه کودک در زمان آغاز یک حرکت مردد به نظر می رسد (۱۰۲). بنابراین معلم / درمانگر می تواند بر بسیاری از محدودیت های محیطی و تکلیف غلبه کرده و زمینه پیشرفت رشدی فرد را به وجود آورد.
۲-۲-۱۱ ضعف عضلانی در کودکان فلج مغزی و ارتباط آن با عملکرد حرکتی
نواقص اولیه حرکتی که مسوول اختلال الگوهای حرکتی در کودکان فلج مغزی می باشد شامل فلج عضلات، اسپاسم عضلانی، اختلال در کنترل حرکت انتخابی و هم انقباضی عضلات می باشد (۱۰۳). این نواقص حرکتی باعث کاهش و ضعیف شدن قدرت عضلانی در کودکان فلج مغزی نسبت به کودکان با رشد طبیعی می شود (۱۰۴). کودکان با فلج مغزی اختلالات گوناگونی در کارکرد عضلات مانند کاهش کنترل حرکتی انتخابی، افزایش اسپاستیستی و ضعف عضلات را تجربه می کنند (۱۰۳). ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان مبتلا به فلج مغزی می باشد (۱۰۵). کودکان مبتلا به فلج مغزی و سایر اختلالات حرکتی مشابه دچار فقدان قدرت و استقامت عضلانی هستند. وقتی تون عضلانی کودک پایین باشد فقدان قدرت آشکار می شود. همچنین در کودکانی که تون عضلانی بالایی دارند ضعف عضلانی وجود دارد. عضلات اسپاستیک، سفت و محکم احساس می شوند، بنابراین ممکن است فکرکنید که قوی هستند در حالی که واقعا” ضعیفند (۱۰۶). در آخرین تحقیقات مشخص شده است که سفتی عضلانی و قدرت با هم ارتباطی ندارند (۴). ضعف عضلانی به بکارگیری ناقص یا کاهش سرعت تخلیه واحدهای حرکتی، هم انقباضی نامناسب گروهای عضلات آنتاگونیست، میوپاتی (بیماری عضله) ثانویه و تغییر در فیزیولوژیک عضله نسبت داده شده است (۱۰۷). این اختلالات اغلب منجر به مشکلات و دشواری هایی در راه رفتن مانند سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن یا بالا رفتن از پله ها می شود. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان سالم دارای عضلات کوتاه (۱۰۸) و ضعیف تری می باشند (۱۰۹) و قدرت عضلات با الگوی گام برداشتن و عملکرد حرکتی ارتباط دارد (۴). با توجه به این که بیشتر کودکان فلج مغزی از نوع اسپاستیک می باشد، در این کودکان اوج گشتاور اکسنتریک و کانسنتریک عضلات زانو و مچ پا کاهش می یابد (۱۱۰). همچنین ضعف عضلانی باعث ایجاد درد و از دست دادن عملکرد حرکتی می شود. برای مثال، ضعف عضلات چهارسر در کودکان دایپلژی اسپاستیک باعث الگوی راه رفتن قیچی وار می شود. اگرچه که ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان فلج مغزی می باشد، قبلا”عقیده عمومی براین بود که ضعف عضلات یک مشکل عمده نیست و درمان های تقویت عضلانی به منظور جبران ضعف عضلانی توصیه نمی شد. اعتقاد بر این بود که درمان تقویتی منجر به افزایش اسپاستی می شود و کودکان فلج مغزی نمی توانند از تمرین های مقاومتی فایده ای ببرند (۳۱). درمان برای جلوگیری و بازداری از اسپاستی مورد تاکید قرار گرفت و از تلاش های اضافی جلوگیری به عمل آمد، زیرا گمان می رفت که تمرین باعث تحریک اسپاستی و در نهایت باعث کاهش کنترل و از دست دادن کنترل حرکت می شود (۱۸). با این وجودف یک مطالعه مروری سیتیماتیک به این نتیجه رسیده اند که تقویت عضلانی اثرات نامطلوبی بر کودکان فلج مغزی ندارد و باعث افزایش اسپاستی نمی شود (۱۱۱). یک سری از مطالعات مروری نشان داده که پایین بودن قدرت عضلانی علت بیشترین و بزرگترین محدودیت های کارکردی در کودکان CP می باشد و نه اسپاستی. این باعث شده که تمرکز آن ها از اسپاستی به سمت تمرین های قدرتی برای این کودکان تغییر کند (۴). عضلات سفت و همچنین عضلات متقابل آن ها ضعیف هستند و نیاز به تقویت دارند. تون عضلانی غیر طبیعی ناشی از فلج مغزی پیشرونده نیست. به عبارت دیگر، در طول زندگی کودک بدتر نمی شود و در عین حال نیز بهتر نمی شود. کودک با وجود مشکلات تون عضلانی نمی تواند پیشرفت کند و تمرین ها نیز به طبیعی شدن تون عضلانی کمک نمی کند. ولی به هر حال، تمرین های درمانی و فعالیت ها به او کمک می کند تا مهار ت های حرکتی را با وجود تون عضلانی غیرطبیعی کسب نماند (۸۶). در حال حاضر تقویت عضلات به طور گسترده ای توسط پزشکان، کاردرمانان و فیزیوتراپ ها به منظور بهبود قدرت عضلانی و عملکرد کودکان فلج مغزی پذیرفته شده است. در سال های اخیر محققان به طورگسترده به توسعه برنامه های تقویت عضلانی و پیامدهای کارکردی آنها در فعالیت های روزمره زندگی کودکان فلج مغزی علاقه مند شده اند. با توجه به این که فرصت های تمرینی در این جمعیت محدود شده که این منجر به کاهش ضعف عضلانی می شود، بنابراین تمرینات تقویت عضلانی می تواند برای این کودکان مفید باشد.
۲-۲-۱۲ سیستم طبقه بندی بین المللی کارکرد (ICF) برای کودکان فلج مغزی و دیگر اختلالات
چرا این مدل در افراد فلج مغزی مهم است؟
وضعیت تندرستی
بیماری / اختلال
مشارکت فعالیت ساختارها و
کارکردهای بدن
عوامل فردی
عوامل محیطی
(شکل ۲-۱). مدل طبقه بندی بین المللی کارکرد، معلولیت و تندرستی. سازمان جهانی بهداشت (۲۰۰۷)
یک مدل جدید از کارکرد انسان و معلولیت توسط سازمان جهانی بهداشت توسعه یافته که به تعامل بین وضعیت تندرستی و عوامل زمینه ای اشاره دارد. مدل ناتوانی و تندرستی (ICF) عموما” به عنوان یک چارچوب برای تفکر درباره ارزیابی، اهداف و مداخلات استفاده می شود. این منعکس کننده حرکت فراتر از ارزیابی سنتی (مداخلاتی که بر کارکرد بدن و ساختارها متمرکز می باشد) به سمت تاکید بر اهداف و نتایج مرتبط با فعالیت (انجام دادن تکالیف) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) می باشد. در افراد مبتلا به CP (همچنین دیگر معلولیت ها) مدل جدید ICF به منظور افزایش فعالیت و مشارکت کودکانی که از نظر کارکردی در خطر هستند و همچنین به منظورجلوگیری از مشکلات ثانویه مربوط به اختلالات، نکته های ورودی مهمی را فراهم می کند. مدل ICF، کارکرد انسان را با توجه به کارکرد و ساختاربدن (کارکردهای فیزیولوژیکی و بخش های آناتومیکی)، فعالیت (اجرای یک تکلیف و یا عمل) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) توصیف می کند. درون این چارچوب عوامل محیطی و فردی به عنوان عوامل زمینه ای وجود دارد که ممکن است بر وضعیت تندرستی کودکان CP تاثیر بگذارد (۱۱۲, ۱۱۳). کارکردهای روزانه کودکان با CP به وسیله اختلالات یا محدودیت هایی در یک و یا بیشتر این زمینه ها تحت تاثیر قرار گیرد. علاوه بر این، بر طبق این مدل مفاهیم فعالیت به ظرفیت کودک برای انجام دادن فعالیت های روزانه اشاره دارد و مشارکت، عملکرد واقعی کودک در زندگی روزمره اش می باشد (۱۱۴). با این وجود، ظرفیت کودک همیشه برابر با عملکردش در دنیای واقعی نیست (۱۱۵). بنابراین هم ظرفیت و عملکرد باید هنگام ارزیابی کارکردهای روزانه کودک در نظر گرفته شود. درون این سیستم پویا، تغییرات در هر منطقه از چارچوب ممکن است به طور بالقوه بر ابعاد دیگر سیستم اثر بگذارد. برای مثال، هنگامی که عملکرد فرد جابجایی (تحرک) است و به وسیله عوامل محیطی محدود شده باشد، اهداف جابجایی یک مداخله حیاتی به حساب می آید تا فاصله بین ظرفیت فرد و عملکرد محدود شده در دنیای واقعی را کم کند (۱۱۶). بر این اساس، برنامه های جامع برای کودکان با CP در این مرحله از زندگی به منظور بهینه کردن و حفظ فعالیت جسمانی افراد مهم می باشد. نبود درک نتایج ارتباط ها بین اجزای ICF می تواند آن را به عنوان یک چالش برای استفاده از چارچوب ICF برای برنامه های هدفمند و مداخلات تبدیل کند. برای مثال اگر قدرت افزایش یابد (کارکردها و ساختارهای بدن) آیا ممکن است توانایی بالا رفتن از پله (فعالیت) بهبود پیدا کند و آیا ممکن است توانایی کودک به منظور رفتن به یک مرکز خرید با دوستان (مشارکت) در این نزدیکی ها را بهبود بخشد؟ از نظر سنتی، مراقبت تندرستی برای کودکان با CP بر تشخیص اولیه، طبقه بندی ادراک و تلاش به منظور کاهش اختلالات حرکتی مانند اسپاستی، ضعف عضلانی، و کاهش دامنه حرکتی به منظور مدیریت چالش های مرتبط با بیماری های همراه متمرکز بوده است. برنامه های توانبخشی تمرکزشان را از حداقل نواقص به سمت افزایش موفقیت های کارکردی و مشارکت تغییر داده اند. ضعف عضلانی به عنوان یک محدودیت کارکردی، اختلال اولیه در کودکان CP می باشد و بهبود توانایی ایستادن، دویدن و پریدن مهمترین فعالیت های کارکردی می باشد و اغلب به عنوان نخستین هدف درمانی برای کودکان با CP به حساب می آید (۱۱۷).
۲-۲-۱۲-۱ ابعاد مدل ICF
الف: وضعیت تندرستی
شامل نوع CP، اختلالات آناتومیکی، شدت اختلالات حرکتی درشت و ظریف می باشد (۱۱۸, ۱۱۹).
ب: کارکردها و ساختارهای بدن
کارکردهای بدن به کارکرد فیزیولوژیکی سیستم بدن و ساختار بدن به بخش های آناتومیکی بدن اشاره دارد. شاخص های مرتبط با کارکرد و ساختار بدن شامل اختلالات شناختی، صرع^[۱۰۰]، معلولیت های یادگیری، درد سفتی، اختلالات بینایی و ارتباطی، قدرت عضلانی، انعطاف پذیری، تعادل و……. می باشد (۱۱۸, ۱۲۰)
ج: فعالیت
بر طبق مدلICF، مفاهیم فعالیت به ظرفیت کودک برای انجام دادن فعالیت های روزانه اشاره دارد. فعالیت ها به اجرای یک تکلیف یا عمل به وسیله شخص شامل ایستادن، راه رفتن، دویدن، پریدن، بالا رفتن از پله و ….. اشاره دارد (۱۲۰).
د: مشارکت
مشارکت عملکرد واقعی کودک در زندگی روزمره اش می باشد (۱۱۴). مشارکت به عنوان درگیری فرد در موقعیت های زندگی تعریف می شود که شامل تفریح و فعالیت های ورزشی مانند رفتن به مدرسه، درگیر شدن در روابط اجتماعی و فعالیت های در وقت آزاد می باشد.
و: عوامل فردی
شامل سن، جنس، جو انگیزشی و لذت، خلق و خو، آزادی ادراک شده در فعالیت های اوقات فراغت، آسیب، نبود انرژی، ترس از آسیب های رشدی، نگرش، خودپنداره، پیشینه زندگی کودک و عوامل فیزیولوژیکی می باشد (۱۲۱, ۱۲۲).
ه: عوامل محیطی
محدودیت های بیرونی آن هایی هستند که خارج از منابع فردی کودک قرار دارند که می تواند به ویژه در شرایط حمایت و مداخله بر پیامدهای حرکتی تاثیر بگذارند. بنابراین تاثیرهای عوامل بیرونی نسبت به عواملی که به طور مستقیم بر زندگی کودکان تاثیر می گذارند، بسیار متغیرتر می باشد و بیشتر به صورت غیرمستقیم و از طریق تعدادی مراحل به ترتیب می توانند روی کودک اثر گذار باشد. این محدودیت های بیرونی شامل زمینه های محیط یادگیری کودک و متغیرهای تکلیف مانند تمرین سازماندهی شده برای فرایندهای یادگیری می باشد (۷۴). در مداخله بوم شناختی (زیست شناختی)^[۱۰۱]، ساجدن و هندرسون (۲۰۰۰) محدودیت های محیطی را به اجزای منزل (محیط خانه)، مدرسه، سلامت (بهداشت) و جامعه تقسیم کرده اند. همه این عوامل اثر مستقیم یا غیر مستقیم بر پیامدهای حرکت دارند. در منزل مقدار زمان در دسترس یک عامل مهم به عنوان روال روتین خانواده است. در مدرسه تعداد کارشناسانی که در دسترس هستند و تخصیص منابع ممکن است اثرات متفاوتی بر پیامدهای حرکت داشته باشند. مشارکت^[۱۰۲] یک عامل ضروری برای یک کودک با فلج مغزی می باشد، بنابراین حمایت جامعه و در دسترس بودن فعالیت هایی مانند اوقات فراغت یک عامل تعیین کننده در پیامدهای و نتایج مربوط به تندرستی می باشد. عوامل خانه، مدرسه، بهداشت و جامعه به عنوان متغیرهای ضروری در زندگی روزمره کودک با فلج مغزی می باشد. دو کودک با منابع های یکسان و با وضعیت های مشابه (مانند همی پلژی متوسط فلج مغزی) ممکن است عوامل شخصیتی مانند الاستیستی (حالت ارتجاعی) و انگیزش یکسانی داشته باشند، اما به دلیل این که آن ها در مجموعه های محیطی متفاوتی قرار داشته اند، پیامدهای حرکتی و زندگی آن ها می تواند متفاوت باشد (۱۲۳).
مثال های از عوامل محیطی (۱۱۹, ۱۲۴):
آژانس های حمایت از سلامت و آژانس های آموزشی
حمایت در خانه
پشتیبانی و سازمان در مدرسه
دسترسی به فعالیت های جسمانی
تجهیزات و امکانات آموزشی
وضعیت های اجتماعی- اقتصادی و فرهنگی
فرصت های موجود در جامعه
وسایل کمکی
توقعات و انتظارات (والدین و مدرسه)
محدودیت های محیطی می تواند تحت کنترل والدین، معلمان یا درمانگران باشند و یا به طور طبیعی در محیط اتفاق می افتد.
۲-۲-۱۳ مشارکت کودکان فلج مغزی در فعالیت های اوقات فراغت
مشارکت در فعالیت های روزمره برای رشد سالم همه کودکان بدون توجه به توانایی یا ناتوانی امری اساسی است. نقش حرفه های دوران کودکی مستلزم این است که کودکان بر استقلال شخصی، مفید بودن و مشارکت در بازی یا فعالیت های اوقات فراغت رشد کنند (۱۲۵). مشارکت در فعالیت های ورزشی اوقات فراغت برای رشد مهارت ها، صلاحیت ها، اجتماعی شدن با دوستان، کشف علایق شخصی و زندگی لذت بخش لازم است. طبقه بندی بین المللی کارکرد، معلولیت و تندرستی (ICF)، مشارکت را نتیجه تعامل بین فرد با محیط اجتماعی و فیزیکی که در آن زندگی می کند، می داند. مساله مشارکت به عنوان پیامدهای کلیدی برنامه های توانبخشی در جهت کمک به کودکان و خانواده ها برای تطابق با چالش هایی که با آن روبرو هستند، مورد توجه زیادی قرار گرفته است (۱۲۶). سطوح مشارکت در نقش های زندگی ممکن است توسط محدودیت های کارکردی، عوامل فردی و محیطی تغییر کند (۱۲۷). با توجه به افزایش تاکید سازمان جهانی بهداشت و سیستم سلامت و رفاه اجتماعی بر مشارکت، اهمیت این مساله را تا حدی افزایش داده که دیسیپلین های مختلف را در صدد پی بردن به معنا و مفهوم آن تدارک دیده اند.
۲-۲-۱۳-۱ تاثیر ناتوانی بر مشارکت
ICF ناتوانی را یک تجربه انسانی و جهانی می داند و تاکید آن از علت ناتوانی به تاثیر ناتوانی بر زندگی اجتماعی افراد تغییر یافته است.ICF با تاکید بر مدل اجتماعی، ناتوانی را به عنوان پدیده ای که اجتماع در شکل گیری آن نقش دارد، به شمار می آورد. توانایی کودکان برای ارتباط با محیط جنبه مهم تجارب آنان به حساب می آید که این روابط فرصت هایی را برای اکتشاف و یادگیری فراهم می کند (۱۲۸). حضور و شدت ناتوانی خاص، مشکلات اجتماعی یا شناختی ممکن است موانعی را ایجاد کند که ظرفیت کودک را برای انجام فعالیت های خاص محدود می کند (۱۲۵). وجود ناتوانی باعث می شود مشارکت کودکان CP دارای تنوع کمتر بوده و فعالیت های آن ها بیشتر مبتنی بر خانه بوده که این باعث کاهش فعالیت بدنی و روابط اجتماعی می شود. (۱۲۹). مطالعات مقایسه بین کودکان سالم و کودکان دارای ناتوانی نشان داده اند که استفاده از زمان برای کودکان با ناتوانی با سرعت کمتر، تنوع کمتر، وابستگی به والدین و مشارکت کمتر در فعالیت های خارج از خانه یا تحصیلی شناخته می شوند. مطالعات گزارش کرده اند که کودکان دارای ناتوانی جسمانی در مقایسه با کودکان بدون ناتوانی در فعالیت های اوقات فراغت مشارکت کمتری داشته و در فعالیت های تفریحی آرام و فعالیت هایی که جنبه اجتماعی کمتری دارند، مشارکت بیشتری دارند. سطح فعالیت اجتماعی جوانان و نوجوانان CP با افزایش سن کاهش پیدا می یابد (۱۳۰).
۲-۲-۱۴ تمرین مقاومتی
واژه کلی است که شکل ها و روش های گوناگون فعالیت منظم را شامل می شود. شکل های تمرین می تواند شامل دستگاه ها و وزنه های آزاد باشد. تمرین مقاومتی از فرایندهای تمرینی گوناگونی تشکیل شده است و اهدف زیر را دنبال می کند (۱۳۱):
پیشگیری از آسیب و بازتوانی

استراتژی‌های کپ‌لند و بردا) A₄ > A₃ > A₂ = A₁ :
استراتژی میانگین) A₄ > A₃ > A₁ > A₂ :
زمانی که تمامی عناصر و ، از مجموعه‌ی مشابهی باشند، یعنی ، آن‌گاه می‌توان اولویت‌بندی جزیی را به صورت زیر نمایش داد:
A₂ A₁
A₃
A₄
A₄ همواره نسبت به هر عنصر دیگر، کم ترجیح است؛ A₃ همواره نسبت به A₁ و A₂، کم ترجیح است. عناصر A₁ و A₂ در ، قابل مقایسه نیستند؛ زیرا در ، A₂= A₁ بوده و در ، A₁ > A₂ است.
۲-۱۷ مرور ادبیات و سوابق پژوهش
در سال ۱۹۵۷فارل بااستفاده ازروشی مانند اندازه گیری کارایی درمباحث مهندسی اقدام به اندازه گیری کارایی برای یک واحدتولیدی نمود. موردی که فارل برای اندازه گیری کارایی مدنظرقرارداده بود شامل یک ورودی و یک خروجی بود. مطالعه فارل شامل اندازه گیری” کارایی های فنی” و” تخصیصی” و” مشتق تابع تولید کارا” بود.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

فارل مدل خود را برای تخمین کارایی بخش کشاورزی آمریکا نسبت به سایر کشورها مورد استفاده قرار داد. با این وجود او در ارائه روشی که در برگیرنده ورودی ها و خروجی های متعدد باشد موفق نبود.
چارنز^[۷۶] ، کوپر^[۷۷] و رودز^[۷۸] دیدگاه فارل را توسعه داده و مدلی را ارائه کردند که توانایی اندازه گیری کارایی با چندین ورودی و چندین خروجی را داشت. این مدل تحت عنوان” تحلیل پوششی داده ها” نام گرفت و اولین بار در رساله دکتری ادوارد رودز و به راهنمایی کوپر تحت عنوان” ارزیابی پیشرفت تحصیلی دانش آموزان مدارس ملی آمریکا” در سال ۱۹۷۶ در دانشگاه کارنگی مورد استفاده قرار گرفت و در سال ۱۹۷۸ در مقاله ای تحت عنوان” اندازه گیری کارایی واحدهای تصمیم گیرنده” ارائه شد.
از آنجا که این مدل توسط چارنز کوپر و رودرز ارئه گردید به مدل CCR که از حروف اول سه فرد فوق تشکیل شده است معروف گردید. هدف در این مدل اندازه گیری و مقایسه کارایی نسبی واحدهای سازمانی مانند مدارس , بیمارستانها , شعب بانک, شهرداری ها و … که دارای چندین ورودی و خروجی شبیه بهم باشند است. (مهرگان،۱۳۸۷:۶۳).
در زمینه ارزیابی عملکرد در بیمارستان ها تحقیقات متعددی در ایران و سایر کشورهای جهان انجام شده است که در ذیل به برخی از آن ها اشاره می شود:
تحلیل کارایی و مصرف بهینه منابع در بیمارستان های منتخب استان آذربایجان غربی با بهره گرفتن از مدل تحلیل فراگیر داده ها بهلول رحیمی وهمکاران دراین مطالعه در سال ۱۳۸۸ کارایی بیمارستان های منتخب استان آذربایجان غربی با بهره گرفتن از مدل تحلیل فراگیر داده هابررسی کردند متغیرهای نهاده تعداد تخت فعال، تعداد پزشک و سایر پرسنل و متغیرهای ستانده تخت روز اشغالی و پذیرش سرپایی دربیمارستان های مورد مطالعه بودند. بر اساس نتایج حاصل از روش تحلیل فراگیر داده ها در سال ۱۳۸۸ میانگین کارایی فنی بیمارستا نهای مورد مطالعه۵۸۴%، متوسط کارآیی فنی خالص(کارآیی مدیریتی) بیمارستان ها ۷۸۲% و متوسط کارآیی مقیاس آنها ۷۷۱% بوده است. به عبارتی، ظرفیت ارتقاء کارایی در این بیمارستا نها بدون هیچ گونه افزایشی در هزینه ها و به کارگیری همان میزان از نهاده ها تاحدود ۴۱.۵ درصد می باشد. از کل بیمارستا نهای دانشگاه فقط ۴ بیمارستان دارای کارایی فنی یک می باشند. علاوه بر آن در این بیمارستان ها وجود عوامل تولید مازاد آشکار می باشد.
انداز ه گیری کارآیی فنی بیمارستا نهای دانشگاه های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور مسعود ابوالحلاج وهمکاران درسال۱۳۸۶، تخمین کارآیی ۱۲۲ بیمارستان کشوررابااستفاده از روش تحلیل فراگیر داده ها و نرم افزا Deap2مورد مطالعه قرار دادند. در این پژوهش کارآیی فنی به دو روش تخمین زده شد. ومیانگین کارآیی فنی در روش اول در بیمارستا نهای گروه برخوردار آموزشی عمومی-برخوردار درمانی عمومی محروم درمانی عمومی – برخوردار آموزشی تخصصی – برخوردار درمانی تخصصی به ترتیب۷۴۸.۷۱۰،۴۵۸.۸، ،۵۵۹% و ۸۰۹% به دست آمد که در این مدل بیمارستان های برخوردار درمانی و تخصصی بیش ترین مقدار کارآیی را به خوداختصاص داده بودند. در روش دوم مقدار کارآیی فنی، کارآیی فنی خالص و کارآیی مقیاس به ترتیب در بیمارستان های مورد مطالعه درسال۱۳۸۶برابربا۴۳۶/۰، ۵۹۱/۰و۷۴۶/۰بوده است که نشان از عملکرد ضعیف بیمارستان دارد. مقدار کارآیی فنی نشان می دهد که بیمارستان ها بیش از ۵۶/۰از نهاده ها را استفاده نمی کنند.
محاسبه کارایی نسبی۲۱ بخش دانشگاه بنگوریان
سینونی و استرن^[۷۹] در سال۱۹۹۴ از روش تحلیل پوششی داده ها برای تعیین کارایی نسبی ۲۱ بخش دانشگاه بنگوریان^[۸۰] استفاده کردند. مخارج عملیاتی و دستمزد دانشگاهها به عنوان ورودی و کمک هزینه تحصیلی، تعداد انتشارات، تعداد دانشجویان تحصیلات تکمیلی و تعداد ساعات واحد درسی ارائه شده به عنوان خروجی در نظر گرفته شد، نتایج این ارزیابی نشان داد که ۱۴ بخش از۲۱ بخش این دانشگاه غیر کارا هستند.
کارایی نسبی بیمارستان ‌های قم با بهره گرفتن از رویکرد تحلیل وششی داده‌ ها و فرایند تحلیل سلسله مراتبی کتابی وصالح زاده کارایی نسبی بیمارستان ‌های قم(۸بیمارستان) با بهره گرفتن از رویکرد تحلیل پوششی داده‌ ها و فرایند تحلیل سلسله مراتبی درسال ۱۳۸۶ بررسی کردند. متغیرهای ورودی شامل تعداد پزشک عمومی، تعداد پزشک متخصص، تعداد پیراپزشک و تعداد تخت فعال و متغیرهای خروجی شامل تعداد بیمار بستری شده و تعداد بیمار سرپایی بودند. ابتدا با بهره گرفتن از فرایند تحلیل سلسله مراتبی(AHP^[81]) متغیرهای ورودی به دو متغیر تعداد پزشک و تعداد تحت فعال کاهش یافتند، سپس با دو روش CCR(بازده نسبت به مقیاس ثابت (CRS^[82]) )و روش BCC (بازده نسبت به مقیاس متغیر (VRS^[83]) )و در حالت ورودی محور به ارزیابی کارایی نسبی بیمارستان ‌های قم در سال ۱۳۸۶ پرداخته شد و ضمن مشخص کردن بیمارستان ‌های ناکارا، با بهره گرفتن از مدل اندرسون – پیترسون (^[۸۴]AP) بیمارستان ‌های کارا نیز رتبه ‌بندی شدند. در روش CCR،۳ بیمارستان کودکان فاطمی، ایزدی و حضرت زهرا کارا و ۵ بیمارستان حضرت ولیعصر، حضرت معصومه، نکویی، کامکار و گلپایگانی ناکارا شناخته شدند و رتبه ‌بندی نهایی بیمارستان ‌ها به صورت زیر گردید: ۱. حضرت زهرا ۲. کودکان فاطمی ۳. ایزدی ۴. حضرت ولیعصر ۵. حضرت معصومه ۶. نکویی ۷. کامکار و ۸. گلپایگانی. در روشBCC ، ۴ بیمارستان حضرت ولیعصر، حضرت زهرا، کودکان فاطمی و ایزدی کارا و ۴ بیمارستان حضرت معصومه، نکویی، کامکار و گلپایگانی ناکارا شناخته شدند و رتبه ‌بندی نهایی بیمارستان ‌ها به صورت زیر گردید: ۱. حضرت زهرا ۲. حضرت ولیعصر ۳. ایزدی ۴. کودکان فاطمی ۵. حضرت معصومه ۶. نکویی ۷. کامکار و ۸. گلپایگانی.
تعیین کارایی فنی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران با بهره گرفتن از روش تحلیل فراگیر داده ها (DEA) در سال های ۱۳۸۳-۱۳۷۹.
قادری وهمکاران در این مقاله کارایی فنی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران از روش تحلیل فراگیر داده ها طی سال های ۱۳۸۳-۱۳۷۹ مورد بررسی و تحلیل قرار گرفته است. برای این منظور از فرم پوششی نهاده – مدار روش تحلیل فراگیر داده ها با فرض بازدهی متغیر نسبت به مقیاس استفاده شده و از چهار ستانده یعنی پذیرش سرپایی، روز – بستری، تخت روزاشغالی و تعداد عمل جراحی و چهار نهاده یعنی تعداد تخت، کادر پرستاری، کل پرسنل پزشکی و سایر پرسنل برای بررسی استفاده گردید. نتایج حاصل از روش تحلیل فراگیر داده ها نشان می دهد که ظرفیت ارتقا کارایی فنی در بیمارستان های مورد بررسی به میزان ۱۰ درصد (TE=./893) وجود دارد. همچنین نتایج حاکی از آن است که بازدهی ثابت نسبت به مقیاس بر فرایند تولید حاکم می باشد. علاوه بر آن وجود ظرفیت مازاد عوامل تولید بویژه نیروی انسانی در بیمارستان های دانشگاه مشهود می باشد.
تحلیل کارایی و تخصیص منابع به بخش‌های مختلف بیمارستان شریعتی اصفهان با بهره گرفتن از تحلیل پوششی داده‌ها.
الهه آزادوهمکاران دراین تحقیق کارایی بخش‌های کلینیکی بیمارستان شریعتی اصفهان (۱۵ بخش) با بهره گرفتن از روش تحلیل پوششی داده‌ها در سه ماهه‌ی اول سال ۱۳۸۹ مورد بررسی و تحلیل قرار گرفت. برای این منظور، از مدل ورودی محور روش تحلیل پوششی داده‌ها، با فرض بازدهی متغیر نسبت به مقیاس استفاده شد و از دو ورودی یعنی تعداد تخت و تعداد پرسنل و سه خروجی یعنی درصد اشغال تخت، فعال بودن بخش و عملکرد بخش، برای بررسی استفاده گردید. از بین ۱۵ بخش، ۷ بخش کارا و سایر بخش‌ها ناکارا بودند. وهمچنین نتایج حاصل از تحلیل پوششی داده‌ها نشان داد بخش‌های بیمارستان شریعتی، امکان حداقل ۸ درصد ظرفیت افزایش کارایی بدون هیچ گونه افزایش در هزینه‌ها را دارند. به عبارت دیگر، وجود عوامل تولید مازاد در بیمارستان مشهود است.
بررسی کارایی نسبی بیمارستان های آموزشی دانشگاه های علوم پزشکی دربخش تشخیصی بااستفاده ازرویکردDEA/AHP.
حری وسعیدی نیا با بهره گرفتن از روش تحلیل پوششی داده‌ها (DEA)کارایی نسبی۵۲ بیمارستان آموزشی در بخش تشخیصی مورد ارزیابی قراردادندوآنان رابا روش مذکوررتبه بندی کردند داده‌های ورودی در این تحقیق عبارتند از:تعداد پزشکان متخصص،تعداد کارشناسان،تعداد تکنسین‌ها تعداد سایر کارکنان شاغل در بخش‌های رادیولوژی و آزمایشگاه و خروجی‌ها نیز تعداد گرافی‌ها(رنگی و ساده)، تعداد آزمایشات و تعداد سونوگرافی‌ها در نظر گرفته شده است.
ارزیابی کارآیی نسبی نیروی انسانی مراکز بهداشت شهرستان‌های استان یزد با بهره گرفتن از مدل تحلیل پوششی داده‌ها
اردکانی وهمکاران ارزیابی کارآیی نسبی نیروی انسانی۱۰ مرکز بهداشت در استان یزد در سال ۱۳۸۵موردبررسی قراردادند. ورودی‌های مدل شامل دو متغیر تعداد بهورزان و تعداد پرسنل بهداشت خانواده شاغل و خروجی‌های مدل، اهم خدماتی که در مراکز بهداشت ارائه می‌شود، تعیین گردیدندو نتایج تحقیق بیانگر این است که در سال ۱۳۸۵ مراکز بهداشتی شهرستان‌های میبد و یزد با میزان کارآیی نسبی ۱، نسبت به دیگر مراکز، دارای بیشترین کارآیی نیروی انسانی بوده و مراکز بهداشتی شهرستان‌های تفت و مهریز به ترتیب با میزان کارآیی نسبی ۴۲۷/۰ و ۴۸۵/۰ دارای کارآیی نیروی انسانی پایین‌تری نسبت به دیگر مراکز بوده‌اند.
ارزیابی کارآیی بیمارستانهای همدان براساس شاخص های عملکردی و با بهره گرفتن از مدل ریاضی تحلیل فراگیر اطلاعات (DEA) در سال ۱۳۸۷.
شاه حسینی وهمکاران، ارزیابی کارایی بیمارستانهای همدان در۱۳۸۷موردبررسی قراردادندکه نهاده ها آنتعداد پزشکان ، تعداد پرستاران، سایر پرسنل و تخت فعال وستاده ه شامل تعداد اعمال جراحی ، تعداد بیماران سرپایی ، درصد اشغال تخت ، متوسط اقامت بیمار و روز بستری بودند. یافته های حاصل در این مطالعه نشان می دهد بالاترین ضریب کارایی تکنیکی در بیمارستانهای نظامی ،‌ مباشر ، فرشچیان ، اکباتان ، ولی عصر رزن ، علی مرادیان نهاوند ، امام حسین (ع) ملایردر مقایسه با دیگربیمارستانها می باشد و به طور میانگین عوامل مازاد تولید (نهاده ها) به ترتیب: ۹۸ /۰ درصد پزشک ، ۴/۰ درصد پرستار ، ۷۳/۱۱ درصد سایر پرسنل و ۴/۵ درصد تخت فعال مازاد وجود دارد و باید این عوامل تولید مازاد حذف شود تا بیمارستانهای استان به طور میانگین به سطح کارایی فنی مطلوب برسند .
خانی، نادری، زنگنه و فاضلی (۲۰۱۲) در تحقیقی به ارزیابی کارایی نسبی بیمارستان های دولتی در استان ایلام پرداختند. در این پژوهش، تعداد نه بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت که تعداد چهار بیمارستان کارا و پنج بیمارستان دیگر ناکارا بودند. در این پژوهش ورودی های مدل شامل تعداد متخصصان، پزشکان، تکنسین ها و سایر کارکنان و خروجی های مدل شامل تعداد اعمال جراحی، بستری ها و رادیوگرافی ها بودند.
گودرزی وهمکاران (۱۳۸۶)کارآیی فنی۱۲بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی تهران را با بهره گرفتن از روش تحلیل فراگیر داده ها طی سال های ۱۳۸۵-۱۳۷۵ مورد بررسی و تحلیل قرار دادند ستانده های این پژوهش شامل پذیرش سرپایی، روز- بستری، تخت روزاشغالی وتعداد عمل جراحی و نهاده های آن تعداد تخت، کادر پرستاری، کادر پزشکی و سایر پرسنل تعیین کردند. که ۵۰ درصد بیمارستان ها کارا بودند. کارآیی فنی بیمارستان های مورد مطالعه با فرض بازدهی متغیر به مقیاس۹۷۲/۰ است.
ایمانی پور و عالم تبریز(۱۳۸۸) اندازه گیری کارآیی۱۶ بیمارستان تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی وخدمات درمانی شهید بهشتی رابا استفاده از روش تحلیل فراگیر داده ها درطی سال های۱۳۸۶- ۱۳۸۴مورد بررسی و تحلیل قرار دادند که دراین پژوهش ۱۱ بیمارستان آن آموزشی (A-K)و ۵ بیمارستان غیر آموزشی (L-P) بودند. ورودی های آن شامل زیربنا، تخت فعال از ورودی های سرمایه ای، پرسنل پزشک و پرسنل پیراپزشک وخروجی ها تعداد پذیرش و ویزیت بیماران سرپایی، تعداد پذیرش و ویزیت بیماران اورژانسی، تعداد پذیرش بیماران بستری شده، تعداد عمل جراحی در اتاق عمل و ضریب اشغال تخت به عنوان شاخص های خروجی انتخاب شدند. یافته های این نشان میدهد که در سال ۱۳۸۴، ۷۵/۴۳ درصد از بیمارستان ها کارآ و ۲۵/۵۶ درصد غیرکارآ شناخته شدند. در سال۱۳۷۵تعداد بیمارستان های کارآ کاهش یافته و به میزان۲۵/۳۱ درصد رسید.
در سال ۱۳۸۶ تعداد بیمارستان های کارآ افزایش یافته و۵/۳۷ درصد از کل بیمارستان ها را شامل شد. میانگین امتیاز کارآیی بیمارستان های ناکارا درهرسه سال در محدوده۷۴۳/۰-۳۷/۰ قرار دارد.
این بدین معناست که بیمارستانهای ناکارا ۳۷تا۷/۷۴ درصد، منابع بیشتری را نسبت به مقدار مورد نیاز برای دستیابی به همان سطح از خروجی ها مصرف کردند. مقایسه میان بیمارستان های ، آموزشی و غیرآموزشی نشان میدهد که در سال ۱۳۸۴ ،۲۷/۲۷ درصد ازبیمارستان های آموزشی، و ۸۰ درصد از بیمارستانهای غیرآموزشی کارآ بودند. در سال ۱۳۸۵،۰۹/۹درصد از بیمارستانهای آموزشی و ۸۰ درصد از بیمارستانهای غیرآموزشی کارآ بودند. در سال ۱۳۸۶،۲۷/۲۷ درصد ازبیمارستان های آموزشی، و ۶۰ درصد از بیمارستانهای غیرآموزشی کارآ بودند. بطورکلی از نظر کارآیی فنی، بیمارستانهای غیرآموزشی در وضعیت بهتری نسبت به بیمارستانهای آموزشی قرار داشتند.
بارونی و همکاران (۱۳۸۶) کارایی ۱۳ بیمارستان آموزشی درمانی دانشگاه علوم بزشکی کرمان با بهره گرفتن از روش مورد بررسی قرار دادند. نهاده ها ی این تحقیق شامل تخت، پزشک، پرستار، سایر پرسنل و ویزیت، اعمال جراحی ومدت اقامت بیماربودند ونتایجی که به دست آوردند تعداد ۷ بیمارستان دارای حداکثر کارایی فنی ۱ ، تعداد ۴ بیمارستان دارای کارایی ۱-۸/۰ وکارایی ۲ بیمارستان کمتر از ۸/۰ بود، درواقع درسال مورد نظر ۸/۵۳ درصد از بیمارستان ها کاملآ کارا و۳/۱۵ درصد از آنها دارای کارایی کمتر۸/۰بوده و۷/۳۰ درصد دارای بازدهی نزولی نسبت به مقیاس بوده اند. باتکیه برنتایج بافرض بازدهی متغیر به مقیاس ظرفیت ارتقای کارایی دربیمارستان های کرمان بدون هیچ گونه افزایشی در هزینه ها وبه کارگیری همان نهاده ها درحدود ۹/۰ درصد وجود دارد.
سعیدی و همکاران (۱۳۸۹) کارایی نسبی ۱۱ دانشکده دانشگاه شهید بهشتی تهران را با بهره گرفتن از روش تحلیل فراگیر داده ها طی سال های ۱۳۸۶-۱۳۸۸ مورد بررسی و تحلیل قرار دادند و ورودی ها(تعداد دانشجویان موجود، تعداد اعضای هیئت علمی، میزان ساعات تدریس، تعداد کتب کتابخانه و تعداد کارمندان (و خروجی ها (تعداد فارغ التحصیلان، تعداد مقالات منتشر شده، تعداد کتب منتشر شده و تعداد سمینارها و کنفرانسها (استفاده شده است. طبق یافته های این تحقیق براساس مدل CCR ، تعداد ۸ دانشکده کاراو۳دانشکده دیگر ناکارا بودند. وبا استفاده ازرویکرد تلفیقی AHP/DEA دانشکده های مذکوررتبه بندی شدند که دانشکده علوم دارای رتبه اول و دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی در رتبه یازدهم قرارگرفتند.
علی محمدی اردکانی وهمکاران (۱۳۸۸) کارایی نسبی بیمارستان های دولتی استان یزد را با بهره گرفتن از روش تحلیل پوششی داده ها مورد ارزیابی قرار دادند. سه متغیری که به عنوان ورودی برای سنجش کارایی مورد استفاده قرارگرفته اند عبارتند : تعداد پزشکان ، تعداد پیراپزشکان شاغل در مر کز درمانی و تعداد تخت فعال بیمارستان. سه متغیر نیز به عنوان خروجی های مدل مدنظر قرار گرفته اند. این متغیرها عبارتند از: تعداد بیماران بستری شده، تعداد بیماران سرپایی و تخت روز اشغالی بیمارستان. درسال۸۳ تعداد۵بیمارستان کارا و۷بیمارستان ناکارا ودرسال۸۴ تعداد۳بیمارستان کاراو۷ بیمارستان ناکارا ودرسال۸۵ تعداد ۵ بیمارستان کارا و۷ بیمارستان ناکارا بودند. در برخی تحقیقات مشابه خارجی صورت گرفته در خصوص سنجش کارایی نسبی بیمارستانها فقط کارایی نسبی بیمارستانهای مورد مطالعه با استفاده ازDEA سنجیده شده است. اما در این تحقیق علاوه بر مدلهای سنجش کارایی نسبی، خروجی ها و ورودیها ی هدف جهت کارا شدن واحدهای ناکارا هم به روش خروجی محور ورودی محور تعیین گردیده اند. عمده تحقیقات نیز با استفادهاز مدل CCR انجام پذیرفته است . در برخی از تحقیقات نیز نتایج تحقیق به روش CCR و BCC سنجیده و نتایج مورد مقایسه قرار گرفته اند.وازطرفی نتایج تحقیق بیانگر این است که عملکرد بیمارستانهای میبد و اردکان و خاتم در طی این سنوات مطلوب تر از بقیه بیمارستانهای استان بوده است.
عندلیب اردکانی وهمکاران(۱۳۸۸)درتحقیقی به ارزیابی کارایی استانهای ایران دربخش بهداشت ودرمان روستایی دربرنامه سوم وسال های ابتدای برنامه چهارم توسعه پرداخته اند.ورودی های این تحقیق عبارتند از: سرانه بودجه فصل بهداشت و درمان برای هر فرد(هزارریال)، میانگین سرانه تعداد تخت های ثابت موجود به ازای هر ده هزارنفر، میانگین سرانه تعداد پزشکان و پیراپزشکان به ازای هر ده هزار نفر، میانگین سرانه تعداد خانه های بهداشت و مراکز درمانی روستایی به ازای هر ده هزار نفر روستایی تحت پوشش وخروجی های مدل عبارتند از: میانگین مرگ ومیر کودکان زیر(۵سال) با (ضریب هزار)، درصد زایمان توسط فرد دوره ندیده، میزان مرگ ومیر مادران(۴۹-۱۰سال) از عوارض بارداری و زایمان(باضریب هزار)، درصد پوشش تنظیم خانواده به صورت مدرن ونتایج آن ازمیان ۳۳ استان در برنامه سوم ۱۲استان کارا و در برنامه چهار۱۱ استان کارا وجوددارد.علاوه بر موارد فوق پژوهش های دیگری نیز انجام شده است که در ذیل به چند مورد از آن ها اشاره می گردد.
^[۸۵]هوگی و یاساوارنگ و برروی۷۰بیمارستان درسال۲۰۰۰، مطالعه والدمانیز^[۸۶] برروی۴۱ بیمارستان خصوصی ودولتی آمریکا(۱۹۹۲) ، مطالعه شرمن^[۸۷] بر روی۷ بیمارستان آموزشی ماساچوست آمریکا(۱۹۸۴)، مطالعه لینا^[۸۸] برروی ۴۳ بیمارستان عمومی فنلاند(۱۹۸۸)، مطالعه وبسستر^[۸۹]برروی۳۰۱بیمارستان خصوصی استرالیا(۱۹۹۸) (پیکک، ۲۰۰۱). مورتایمروهمکاران دراسترالیا(۲۰۰۲).هافلروفولنددرآمریکا(۱۹۹۵). پارکین و همکاران دراسکاتلند(۱۹۹۷). هانسن وهمکاران درسریلانکا(۲۰۰۰). و درداخل کشور علی افضلی زاده وهمکاران۲۰۰۷. قادری وهمکارانش (۲۰۰۶) و دلیری (۲۰۰۵). بااستفاده ازمدل تحلیل فراگیرداده هابه ارزیابی عملکرد بیمارستانهای دانشگاههای مختلف پرداخته اند . علیرضایی(۱۹۹۵) درتحقیقی با عنوان «ارزیابی ضریب کارایی درتحلیل پوششی داده ها»به مطالعه کارایی۱۲۸۲ شعبه ی یک بانک بزرگ کانادا واعمال روش DEA برآنها پرداخته که درنهایت واحدهای کارا وناکارا تعیین وتوصیه های ملی برای واحدهای ناکارا ارائه گردیده است.
نات و گورکا(۲۰۰۱) از DEAدراندازه گیری کارایی فنی بیمارستان ها تحت یک سیستم پرداخت استفاده کرده اند .ورودی ها شامل پرستاری وخدمات فرعی،تدارکات وخدمات ،دارووموادجراحی وتعدادتخت ها وخروجی ها، مراقبت بیماران بستری،مراقبت بیماران سرپایی ومراقبت بلند مدت می باشند .
گودرزی وآزادی(۲۰۰۵) پژوهشی تحت عنوان تعیین کارایی فنی بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی ایران بااستفاده ازروش DEAطی سالهای ۸۳-۱۳۷۹انجام داده اند.این پژوهش ازنوع ترکیب داده های مقطعی وسری زمانی بودکه به صورت توصیفی-تحلیلی انجام گرفت.متغیرهای این پژوهش شامل متغیرهای نهاده (پزشک،پرستار،سایرپرسنل وتخت فعال)و متغیرهای ستاده (بیماران سرپایی،تخت روزوتعداد اعمال جراحی اتاق عمل)می باشد .
چن وهمکاران(۲۰۰۵) دراندازه گیری ناکارایی منابع درخدمات بیمارستانی ازروش DEAاستفاده کرده اند.ورودی این مقاله شامل هزینه های خدمات کلی ،هزینه های مراقبت خاص وکلی،هزینه های خدمات فرعی وسرمایه گذاری حیاتی تجمعی است.خروجی آن روز- تخت مراقبت های عادی ومراقبت های خاص است . ترک زاده وهمکاران(۲۰۰۷) درپایان نامه خود باعنوان «برآوردکارایی مراکزآموزشی درمانی وبیمارستانهای عمومی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی استان اصفهان درسال های۸۵-۱۳۸۴بااستفاده از روش تحلیل فرلگیر داده ها» اطلاعات را بااستفاده ازروش DEA ونرم افزار۲DEAP مورد تجزیه وتحلیل قرار دادند.متغیرهای نهاده دراین مطالعه، تعداد پزشکان متخصص،پزشکان عمومی، کادرپرستاری وسایرپرسنل وتعدادتخت فعال ومتغیرهای ستاده شامل متوسط اقامت بیمار، فاصله عملکردتخت، ضریب اشغال تخت، تعدادپذیرش سرپایی ودرآمدبیمارستان ها درنظرگرفته شد.
جدول۲-۳: خلاصه نتایج بدست آمده توسط محققین مختلف در رابطه با موضوع مورد پژوهش

مولف/ مولفین

عنوان

نهاده

ستاده

نتیجه تحقیق

خانی، نادری، زنگنه و فاضلی

دانشگاه آزاد اسلامی

واحد کرمانشاه

دانشکده تحصیلات تکمیلی

پایان نامه جهت دریافت درجه کارشناسی ارشد در رشته حقوق (M.A)
گرایش: خصوصی
عنوان
تبیین نسبت حقوق مدنی زن و مقتضیات زمان و مکان
استاد راهنما
دکتر حسین شیخ الملوک
نگارنده
فرزانه افشین
شهریور ۱۳۹۴

تقدیم به:
روح پر فتوح پدر بزرگوارم
و به مادرم دریای بیکران فداکاری و عشق که وجودم برایش همه رنج بود و وجودش برایم همه مهر

( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

و به برادرم حسین که همواره در طول تحصیل متحمل زحماتم بود
تقدیر و تشکر
سپاس و ستایش مر خدای را جل و جلاله که آثار قدرت او بر چهره روز روشن، تابان است و انوارحکمت او در دل شب تار، درفشان. آفریدگاری که خویشتن را به ما شناساند و درهای علم را بر ما گشود و عمری و فرصتی عطا فرمود تا بدان، بنده ضعیف خویش را در طریق علم و معرفت بیازماید.
در اینجا بر خود لازم می­دانم که صمیمانه و مخلصانه از استاد گرانمایه و بلند پایم جناب آقای دکتر محمد جواد جعفری که راهنماییهای ایشان بسیاری از سختیها را برایم آسانتر نمودند، تشکر و سپاسگذاری کنم همچنین از زحمات بی­شائبه و خستگی­ناپذیر استاد راهنما جناب آقای دکتر حسین­ شیخ­الملوک و از آقای دکتر حسن حسینی که در این راه مرا از اندرزهای دقیق و دلسوزانه­ی خویش بهره­­مند ساختند، سپاس و قدر­دانی می­کنم. همچنین از زن داداشم خانم دکتر مریم جلیلیان که در تدوین این پایان نامه مرا یاری فرمودند کمال تشکر و قدردانی را دارم.
فهرست مطالب
چکیده ۱
مقدمه ۲

فصل اول: کلیات پژوهش

۱-۱-بیان مساله ۵
۱-۲- اهمیت و ضرورت انجام تحقیق: ۵
۱-۳-جنبه جدید بودن و نوآوری در تحقیق: ۶
۱-۴-اهداف تحقیق: ۶
۱-۵-سؤالات تحقیق: ۶
۱-۶-فرضیه ‏های تحقیق: ۶
۱-۷-تعریف واژهها و اصطلاحات: ۶
۱-۸-روش تحقیق: ۷

فصل دوم: تاریخچه حقوق زن در گذر زمان

۲-۱- تعریف حق ۹
۲-۱-۱- تعریف لغوی حق ۹
۲-۱-۲- تعریف اصطلاحی حقوق ۹
۲-۱-۳- تعریف حقوق مدنی ۹
۲-۲- تاریخچه حقوق زن در تمدن های باستان ۱۰
۲-۲-۱- زندگی زن در امتهاى پیشرفته قبل از اسلام ۱۰
۲-۲-۲- حقوق زن در جاهلیت پیش از اسلام ۱۱
۲-۲-۳- ایران باستان ۱۳
۲-۲-۴-یونان باستان ۱۵
۲-۲-۵-روم ۱۶
۲-۲-۶- هند و چین ۱۸
۲-۲-۷- زن در بابل قدیم ۲۰
۲-۳- زن از نگاه ادیان گذشته ۲۰
۲-۳-۱- زن در آیین یهود ۲۰
۲-۳-۲- زن در آیین مسیحیت ۲۲
۲-۴- زن درصدر اسلام ۲۳
۲-۴-۱- مقام و حقوق زن در اسلام ۲۶

عامل اول: بازخور
کارکنان نه تنها لازم است بدانند که چه باید بکنند بلکه همچنین به طور مستمر باید بدانند که کارها را چقدر خوب انجام بدهند. بازخور شامل سرپرستی روزانه و ارزیابی رسمی بهره وری فرد میشود.
عامل دوم: اعتبار
مدیران در محیط امروزی نیاز دارند برای تصمیمهای خود پشتوانه قانونی بیابند و تمامی آنها را مستعد کنند.مدیران در تحلیل بهره وری نیاز دارند پیوسته قانونی بودن اقدامات پرسنلی خود را مانند تجزیه و تحلیل شغل، استخدام، ارزیابی کارآموزی، ارتقا و اخراج را مورد بازنگری قرار دهند.
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

بنابراین متغیرهای موثر بر بهره وری عبارتاند از:
توان
ساخت شغل
حمایت سازمانی
انگیزش یا تمایل
بازخورد عملکرد
اعتبار
سازگاری محیطی
مهارتهای مدیر
به طور کلی برای انجام فرایند مدیریت سه زمینه مهارت را ضروری دانستهاند:
مهارتهای فنی، انسانی، نظری
مهارت فنی: توانایی حاصل از تجربیات، آموزش و کارآموزی در به کارگیری دانش، روشها، فنون و تجهیزات لازم برای انجام کارهای خاص را مهارت فنی گویند.
مهارت انسانی: توانایی و اعتقاد به کار به همراه مردم و به وسیله آن که شامل شناخت انگیزش و کاربرد رهبری موثر در رابطه با آنان میباشد راه مهارت انسانی مینامند.
مهارت نظری: قدرت درک پیچیدگیهای سازمان، و جایگاه عملیات خود فرد در سازمان مهارت نظری نامیده میشود. این دانش به فرد اجازه میدهد که به جای اینکه تنها براساس اهداف و نیازهای گروه تحت امر خود، وارد عمل شود مطابق با اهداف کل سیستم عمل میکند.
ترکیب مناسب این مهارتها با پیشرفت فرد در مدیریت از پست سرپرستی به مدیریت عالی تغییر میکند.
این مطلب در شکل (۳ – ۲) نشان داده شده است.
شکل ۲-۳: مهارتهای مورد نیاز مدیریت در سطوح مختلف سازمانی شکل۲-۴: سطوح مدیریت
هنگامی که فردی از سطوح عملیاتی به سطوح بالاتر سازمانی ترفیع مییابد، برای موثر بودن به مهارت فنی کمی دارد. ولی برای این منظور مهارت نظری بیشتری مورد نیاز است. سرپرستان سطوح عملیاتی نیاز قابل توجهی به مهارت فنی دارند، زیرا اغلب از آنان خواسته میشود تکنسینها و سایر کارمندان را در بخشهای خود آموزش دهند تا رشد کنند و از سوی دیگر مدیرعامل در یل سازمان نیازی به دانستن چگونگی انجام کارها در سطح عملیاتی ندارند. به هر حال، او باید بتواند چگونگی ارتباط وضایف را در کسب اهداف کلی سازمان تشخیص دهند.
در حالی که میزان مهارتهای فنی و نظری مورد نیاز در سطوح مختلف مدیریت تفاوت دارد، وجه اشتراکی که در تمام سطوح قطعی مینماید مهارت انسانی است.
۲-۱۰ مهارت های انسانی
گذشتگان نیز بر مهارتهای انسانی تاکید ورزیده و آن را مهم به شمار میآورند ولی امروز این مهارت از اهمیت خاصی برخوردار شده است. برای مثال: یکی از سوداگران بزرگ چنین میگوید:
«من بابت کسانی که توانایی کار با مردم را ندارند بیشتر از هر توانایی دیگری در زیر آسمان نیلگون اهمیت قائلم.» بنابر گزارشهای انجمن مدیریت آمریکا اکثریت مطلق ۲۰۰ نفری مدیری که در یک نشست پژوهشی پیمایشی شرکت داشتند متفقالقول بودند که مهمترین مهارت یک مدیر اجرایی توانایی وی در کار با مردم است. در این پیمایش، مدیران این توانایی را حیاتی تر از ذکاوت، قاطعیت، دانش یا مهارتهای شغلی ارزیابی کردهاند.
۲-۱۰-۱ اجزاء مهارتهای انسانی موثر
اگر کسی حقیقت اهمیت بهبود مهارت انسانی را بپزیرد این سوال برای او پیش میآید که مدیران و هبران به چه نوع مهارتهایی برای موثر بودن در اثر گذاری بر رفتار دیگر افراد نیاز دارند؟ به نظر برخی از صاحبنظران، مدیران به سه سطح مهارت نظری زیر نیازمنداند:
الف – درک رفتار گذشته : آنچه که در آغاز دانستن آن برای مدیران ضروری مینماید «چرایی رفتار» دیگران است. اگر بخواهید کارها از طریق افراد دیگر انجام گیرد باید بدانید که چرا آنان دست به رفتاری میزنند که اختصاص به خودشان دارد. درک رفتار گذشته زمینه دست یابی به چرایی رفتار آنان است که مطالعه همه جانبه آن نیز برای شناخت انگیزه رفتار ضروری است.
چه چیزی در افراد ایجاد انگیزه میکند؟ چه چیزی الگوی رفتاری ویژه افراد یا گروه ها را ایجاد میکند؟ بیشتر آنچه که در علوم رفتاری نوشته شده، بر چرایی بروز رفتار افراد تمرکز یافته است در متون علمی مشهور و نشریات دورهای بدون اغراق صدها طبقهبندی مختلف وجود دارد که در انتقال الگوهای رفتاری که تعامل افراد و گروه ها را با دیگر افراد تشریح میکنند میتواند مفید باشند. به کمک این الگوهاست که میتوانیم بگوییم کسی گرفتار «اسکیزوفرنی» است یاخیر یا مدیری وظیفه گرا یا رابطه گراست و غیره.
ب- پیشبینی رفتار آینده: گرچه درک رفتار گذشته برای رشد مهارتهای انسانی موثر میباشد، ولی به تنهایی کافی نیست. اگر عدهای را سرپرستی میکنید، درک چرایی رفتار دیروز آنان و همچنین توانایی پیشبینی چگونگی بروز رفتارشان در امروز، فردا، هفته بعد، ماه و سال و سالهای آتیه که تحت شرایط مشابه و شرایط محیطی متغیر میباشد نیز ضروری است. بنابراین دومین مهارتی که مدیران لازم دارند پیشبینی رفتار آینده است.
ج – هدایت، تغییر و کنترل رفتار: اگر بخواهید در نقش مدیر رهبری موثر باشید به کاری بیش از درک و پیشبینی نیاز دارید که آن نیز مستلزم رشد مهارتهایی در هدایت، تغییر و کنترل رفتار افراد میباشد. امروز وقتی از صحبت کنترل رفتار به میان میآید بسیاری از افراد چنین میپندارند که ما باید رفتار دیگران را تحت نفوذ خود در آوریم؟ امروزه کنترل و زیر نفوذ درآوردن، تداعی منفی پیدا کرده است. پاسخ این است که اگر در خانه به فرزندانتان، (انواع ارزشهایی که پیدا میکنند و اینکه چه چیزهایی را انجام دهند و چه چیزهایی انجام ندهند)، توجه و علاقه داشته باشید این محبت درونی شما را به کنترل رفتار آنان نیز علاقهمند می سازد. در نقش مدیر هم اگر نسبت به افرادی که مسئولیت آنان به عهده شماست یگانگی آنان، تعهد و نوع رابطهای که با شما دارند و همچنین نسبت به انجام یا ترک فعالیتهای خاصی که باید توسط آنان صورت گیرد علاقه نشان دهید این علاقه شما را به کنترل رفتار آنان علاقهمند میکند و مهم نیست آن را چه بنامید ولی به خاطر داشته باشید، اگر نقش مدیر یا رهبر را پذیرفتید، همراه آن مسئولیت تاثیر داشتن بر رفتار سایر افراد را نیز پذیرفتهاید.
۲-۱۱ برنا مهریزی و توسعه منابع انسانی
رشد انسان در روند برخورد فعال و موفقیتآمیزبا محیط پدید میآید. فرد با قرار گرفتن در یک موقعیت جدید ناچار است برای پیدا نمودن پاسخهای جدید به آن شرایط تلاش نماید چنانچه این واکنش در مقابله با وضعیت جدیدموفق باشد فرد برخوردهای خود را با محیط گسترش خواهد داد و در صورتی که عکسالعملها موفقیتآمیز نباشد شخص باید در برخورد خود با محیط تجدید نظر کند برای اینکه سازمان بتواند از رشد برخوردار شود باید در طول دوره زمانی مشخص قادر به ایفای نقش موثر باشد باید بتواند در زمینه های مختلف همچون استخدام، مدیریت و توسعه، ارزیابی کار، برکناری و جایگزینی نیروی انسانی را برنامه ریزی نماید به طوری که انجام وظایف سازمان را تضمین نماید.
عمل برنامه ریزی نیروی انسانی در واقع پراهمیتترین بخش در مدیریت منابع در سازمانهاست. زیرا نیازهای سازمان به مشاغل گوناگون با افزایش پیچیدگی و دگرگونی شرایط محیطی پیوسته در معرض تغییر و دگرگونی قرار گیرد. به بیان دیگر، فرض، اساسی در مورد رشد سازمانها یادگیری سازمانها در طول زمان است. به همین جهت ماهیت مشاغل مورد نیاز شرکت تغییر مییابد به این معنی که این قبیل تغییرات باید به طور مستمر موردارزیابی قرار گیرد تا انواع مناسبی از منابع نیروی انسانی مورد نیاز برای انجام کارهای مختلف سازمان استخدام و یا تربیت شود. اعتقاد بر این است که در مورد بسیاری از فعالیتها، نظیر استخدام، انتخاب ارزیابی عملکرد و غیره، برنامه ریزی هایی معین وجود دارند که امکان می دهد موفقیت یا عدم موفقیت اقدامات ذکر شده برای تامین نیازهای سازمانی، بدون در نظرگیری چگونگی تاثیر آنها در ایجاد زمینه های رشد فردی کارکنان، ارزیابی شود(طاهری،۱۳۸۷:۲۳۷-۲۴۲).
کارایی^[۵۴]، به اجرای درست کارها در سازمان مربوط میشود. یعنی تصمیماتی که با هدف کاهش هزینه ها، افزایش مقدار تولید و بهبود کیفیت محصول اتخاذ میشوند. کارایی نسبت به بازدهی استاندارد است.
نوعآوری^[۵۵]، به میزان تطابق محصولات تولیدی و فرآیندهای تولیدی یک سازمان در قبال تغییرات تقاضا و نیازهای جدید مشتریان، تغییرات تکنولوژی و ساخت محصولات جدید گفته میشود. نوع آوری به منظور برآورد نیازهای جدید مشتریان یا ایجاد تقاضای جدیدو کسب سهم بیشتر در بازار در مقایسه با رقبا انجام میپذیرد.
قابلیت انعطاف^[۵۶]، به میزان توان سیستم تولیدی هر سازمان در عکسالعمل و تطابق با تغییرات مورد لزوم در نوع، ترکیب و مقدار محصول گفته میشود.
کیفیت زندگی کاری^[۵۷]، به این موضوع مربوط میشود که سازمان تا چه میزان به برقراری ایمنی در محیط کار، امنیت شغلی در سازمان، پرورش استعداد کارکنان خود و بالا بردن مهارتهای آنان از طرق گوناگون و به عبارتی دیگر ایجاد رضایت شغلی آنان از محیط قادر میباشد.
شاخص دیگری که برای سنجش عملکرد سازمانهای انتفعی مورد استفاده قرار میگیرد، میزان سودآوری در قبال سرمایه و فروش میباشد. در حالی که عملکرد مدیران سازمانهای غیرانتفاعی براساس مقدار و ارزش تولیداتشان در مقابل هزینه های تولیدشان سنجیده میشود.
سودآوری، تابعی از درآمدها و هزینه ها میباشد. درآمدها به روش قیمت قروش و مقدار فروش محصول بستگی دارد. در حالی که هزینه ها تابعی از ارزش نهادهها و منابع به کار روفته در تولید محصول میباشند. دو شاخص مهم و اساسی که مدیران برای اتخاذ تصمیمات درست به آنها توجه میکنند عبارتاند از:بهره وری و کیفیت. بهره وری^[۵۸] یعنی این که سازمان در قبال مقدار معینی از محصول به چه نسبتی از منابع تولیدی استفاده میکند.کیفیت^[۵۹] به درجه تطابق محصول تولید شده با نیازهای مشتریان و طرح طرح محصول گفته میشود. تصمیماتی که مدیران در استفاده از نهادهها و در ارتباط با فرایند تولید میگیرند بر میزان بهره وری، درجه کیفیت و در نهایت مقدار سود سازمان تاثیر میگذارد.
محصول
عملیات
نهاده ها
درآمدها بهره وری وکیفیت هزینه ها
سودآوری=هزینه ها-درآمدها
شکل ۲-۵ مدیریت عملیات سودآوری
برای اینکه ارتباط میان نهادهها، فرایند تولید محصول، بهره وری و کیفیت و سود را بهتر متوجه شویم، تعریف اساسی از سود را در نظر بگیریدکه عبارت است از:
هزینه کل – درآمد کل = سود
اگر درآمد کل بیش از هزینه کل باشد، مقدار سود مثبت خواهد بود. برخی از عواملی که میتوانند مقدار سود را تغییر دهند عبارتاند از:
تغییر در قیمت فروش و حجم فروش.
تغییر در قیمت نهادهها و هزینه هر واحد از منابع مصرفی.
تغییر در مقدار منابع مصرفی به ازاء تولید هر واحد محصول.

۲-۱۰-۲عوامل غیر مالی
که توسط سایر محققان بررسی و از عوامل غیر مالی موثر بر عملکرد کوتاه مدت یا پیشنهاد شده است را می توان به دو گروه تقسیم بندی کرد گروه اول آنهایی که جزء ویژگیهای شرکت جدیدالورود است و گروه دوم آن عوامل غیر مالی که شرایط بیرونی شرکت را در برگرفته و شرکت جدیدالورود تحت تاثیر این شرایط قرار می گیرد. که در این تحقیق شهرت موسسه حسابرسی از عوامل غیر مالی است که جزء شرایط بیرونی شرکت می باشد و نوع مالکیت دولتی و خصوصی نیز جزء خود ویژگی های خود شرکت می باشد.
در ذیل به تعدادی از این عوامل اشاره شده است:
سن شرکت، ساختار مالکیت (میزان مالکیت تملک سرمایه)، موسسه کارگزاری، شهرت موسسه حسابرسی رسیدگی کننده به صورتهای مالی، روش های انجام عرضه عمومی اولیه و …..
در بازار IPO همواره محققین گوناگونی تاثیر این عوامل را بر عملکرد کوتاه مدت سرمایه های مختلف مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرارداده اند. در تحقیق حاضر نیز سعی شده با توجه به شرایط حاکم در بورس اوراق بهادار تهران و موارد مهم از دیدگاه سرمایه گذار برای تصمیم گیری این عوامل مالی و غیر مالی انتخاب و در بورس اوراق بهادار تهران مورد بررسی قرار گیرد (یعقوب نژاد و تاجیک نیا ۱۳۸۸، ۵۹).
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

۲-۱۱- عرضه اولیه و مسئولیت ناشران در افشای اطلاعات
اطلاعات ارزشمندترین دارایی در بازار اوراق بهادار است به نحوی که برخورداری از اطلاعات صحیح، سریع و به موقع منجر به کسب بازده مناسب از بازار می شود و اعتماد سرمایه گذاران را به بورس دو چندان می کند. وجود اطلاعات کافی در بازار و انعکاس به موقع و سریع بر قیمت اوراق بهادار ارتباط تنگاتنگی با کارایی بازار دارد. در یک بازار کارا قیمت اوراق بهادار منعکسکننده تمام اطلاعات موجود در بازار است و به ارزش ذاتی آن اوراق نزدیک می باشد. به بیان دیگر ویژگی مهم بازار کارا این است که قیمت تعیین شده در بازار شاخص مناسبی از ارزش واقعی اوراق بهادار است.
همواره رابطه تنگاتنگی بین کارایی بازار سرمایه و قوانین و مقررات کشورها وجود دارد. قوانین و مقررات در کشورهایی مانند ایران که دارای نظام حقوقی موضوعه هستند در رسیدن به چنین بازاری بسیار موثر خواهند بود. در مواردی که نظام حقوقی ابزارهای نظارتی لازم را در اختیار دستگاه نظارتی بازار سرمایه قرار داده است، شاهد کارایی اطلاعاتی در بازار سرمایه و موفقیت در جلب اعتماد فعالان بازار سرمایه، افزایش پراکندگی مالکیت شرکتها و سهولت جمع آوری سرمایه لازم از طریق وجوه خرد سرمایه گذاران حقیقی هستیم.
قانون بازار اوراق بهادار به منظور دستیابی به یک بازار کارا، اولین و حداقل مقررات لازم جهت تحقق چنین هدفی را وضع نموده است. این قانون با توجه به منافع افشای اطلاعات، شرکتها را ملزم به انتشار اطلاعات ضروری در بازارهای اولیه و ثانویه نموده و دراین راستا مقرراتی توسط سازمان بورس و اوراق بهادار نیز تصویب شده است. هرچند تمام شرکتهای سهامی عام ثبت شده نزد سازمان بورس و اوراق بهادار ملزم به افشای اطلاعات می باشند اما اثرگذاری افشای مطابق با مقررات، درهنگام عرضه های اولیه بسیار مشهود است، از اهمیت به سزایی برخوردار است و منجر به قیمت گذاری صحیح و منطبق با واقع سهام عرضه شده در بورس می شود. عرضه اولیه مقطعی است که درآن برای اولین بار سهام در بورس عرضه میشود و قیمتی که در این مرحله کشف می شود اگر بر اساس تمام اطلاعات حاکم بر ورقه بهادار باشد موجب حفظ حقوق سرمایه گذاران می شود. در غیر اینصورت استفاده از اطلاعات نهانی توسط صرفاً برخی از افراد منجر به کاهش اعتماد به بازار سرمایه و تضرر بسیاری از خریداران سهام در عرضه های اولیه میشود (ابراهیمی ۱۳۸۹، ۲۴).
۲-۱۲- اعضای تیم IPO
گروه های درگیر در یک فرایند عرضه عمومی اولیه شامل مدیریت شرکت، مشاوران حقوقی، پذیره نویسان و مشاوران حقوقی آنها، حسابداران مستقل، مشاوران مالی و در برخی از موارد یک شرکت روابط عمومی فعال در زمینه مالی می باشند.
تیم مدیران شرکت از عوامل مهم موثر در موفقیت عرضه عمومی اولیه است؛ مدیریت خوب باید بتواند برای شرکت خود جایگاه مطلوبی در بازار یافته و آن را تثبیت نماید.
انتخاب پذیره نویس مناسب نیز از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا پذیره نویس (بانک سرمایه گذاری) نقش هایی از قبیل استقرار اتحادیه پذیره نویسی برای فروش اوراق بهادار، تعیین قیمت عرضه، بازاریابی و تبلیغات، توزیع سهام و تثبیت قیمت ها را بر عهده دارد .غالبا، شرکت ها یک بانک سرمایه گذاری را به عنوان پذیره نویس اصلی انتخاب می کنند؛ برای انتخاب یک پذیره نویس باید به اعتبار، تجربه، توانایی بازارسازی و توزیع، میزان کارمزد درخواستی و میزان اهمیت دادن به تحقیق و بررسی و خدمات پس از فروش توجه نمود.
پذیره نویس نیز پس از انجام تحقیق مختصری در رابطه با شرکت، تصمیم می گیرد که آیا مبادرت به عرضه سهام آن شرکت بنماید یا خیر؛ اگر نتیجه مثبت بود با شرکت مزبور در زمینه نوع عرضه (تضمین فروش یا با حداکثر کوشش)، دامنه قیمت و تعداد سهامی که باید عرضه شود، به توافق می رسند، سپس بانک سرمایه گذاری این توافقات را که در آینده تبدیل به موافقت نامه پذیره نویسی خواهد شد، به صورت مدون در می آورد؛ باید توجه نمود که امضای این توافقنامه نشانه آغاز دوره سکوت است.
نقش حسابداران در فرایند ipo بسیار مهم است؛ بسیاری از اطلاعات مالی که در تقاضای پذیرش در بورس، ارائه میشود، از محل گزارشهای مالی حسابرسی شده به دست می آید که تایید آن ها بر عهده حسابداران مستقل است.
انتخاب مشاوران حقوقی و وکیل در زمینه تشکیل جلسات سهامداران، بررسی اسناد شرکت، قراردادها و اجاره ها، وضعیت مالکیت دارایی های شرکت و حل کردن مشکلات ناشی از اجرای قوانین و مقررات، بسیار مهم است.
عضو دیگر تیم عرضه عمومی اولیه، چاپ کننده اطلاعات مالی و آگهی تقاضای پذیرش در بورس است که توسط سایر اعضای گروه انتخاب می شود.
هم چنین، شرکتی که سهام خود را برای اولین بار، عرضه می نماید، بهتر است از خدمات یک شرکت تبلیغاتی فعال در زمینه مالی استفاده نماید که با کمک آن ها می توان بر محدودیت های دوران سکون غلبه و از طریق رایزنی گسترده با نشریات، تصویر مطلوبی از شرکت را به افکار عمومی ارائه نمود.
آخرین عضو تیم ipo کارگزار انتقال دهنده سهام است که خدماتی نظیر انتقال سهام، ثبت نمودن معاملات، ارسال گزارش از فعالیت های شرکت به سرمایه گذاران و اطلاعرسانی در مورد جلسات مجمع به سهامداران را بر عهده دارد (حق بین ۱۳۸۷، ۱۹و۲۰).
۲-۱۳- روش های انجام عرضه عمومی اولیه
اولین عرضه عمومی، به روش های مختلفی صورت می پذیرد که مهمترین آنها (ثبت دفتری، عرضه عمومی به روش حراج، عرضه عمومی به قیمت ثابت^[۱۰] و روش های نوین اینترنتی) میباشند که انتخاب هرکدام از آن ها، بسته به قوانین، در کشورهای مختلف، متفاوت است اما به طور کلی روش ثبت دفتری نسبت به بقیه رواج بیشتری دارد؛ یک دلیل این امر، بالا بودن امکان نظارت شرکت منتشر کننده سهام/پذیره نویس در تعیین قیمت مناسب، عدم تخصیص سهام به کارکنان شرکت یا افراد نزدیک به شرکت، عدم نگهداری سهام به منظور انتفاع از نوسانات آتی قیمت سهام و به طور کلی مشتری مدار بودن این روش (نقطه مقابل قیمت های بسیار بالا یا بسیار پایین روش حراج) است که استفاده از آن را با اقبال بیشتری مواجه نموده است (حق بین ۱۳۸۷،۲۱ و ۲۲).
الف) روش ثبت دفتری^[۱۱]
که در آن کارگزاران متعهد پذیره نویسی، تبلیغات پیرامون سهام جدید را انجام داده و سپس سفارشات را قبل از تعیین قیمت عرضه، از سرمایه گذاران دریافت می نمایند.
این روش که برای اولین بار در انگلستان و به منظور اجرای برنامههای خصوصیسازی استفاده شد دارای مزایا و معایبی میباشد که برخی از آنها به قرار زیر است:
این روش منجر به استفاده بهتر از اطلاعات شده و در صورت وجود روابط مناسب میان بانک سرمایهگذاری (بعنوان واسطه میان شرکتها و سرمایهگذاران) و سرمایهگذار، از کارایی بالایی برخوردار است. درمقابل برای فروش سهام در ipo از کارایی اندکی برخوردار بوده و از دید بسیاری از سرمایه گذاران پرهزینه تلقی میشود.
ب) روش حراج ^[۱۲]
اصولاً از روش مزایده در هنگام عرضه اوراق دولتی و نیز خصوصی سازی های مبتنی بر تغییر بافت مالکیتی سهام استفاده شده و در عرضه های عمومی اولیه شرکتها به ندرت، به کار گرفته میشود زیرا عقیده عمومی بر این است که در ipo استفاده از روش ثبت دفتری کارآیی بیشتری دارد (حق بین ۱۳۸۷، ۲۱ و ۲۲).
۲-۱۴- روش انجام عرضه عمومی اولیه در ایران
در سایر نقاط دنیا ipo به روش ثبت دفتری انجام می شود اما در ایران کشف قیمت، به روش حراج صورت میگیرد، البته بورس در دستورالعمل جدیدی پیشنهاد داده است که روش عرضه اولیه از حراج به ثبت دفتری تغییر دهند. میشود معمولاً این امر به کارآمد شدن عرضه های اولیه میانجامد و به واسطه آن کشف قیمت بهتری انجام می شود. بورس تهران با مطالعاتی که در زمینه عرضه اولیه در سایر بورس های دنیا انجام داده به این نتیجه رسیده است که باید روش کشف قیمت در عرضه اولیه تغییر کند و کارآمدتر شود.
روش دفتری فرصتی را فراهم می کند تا تقابل بهتری بین عرضه و تقاضای سهام بوجود آید. در روش حراج ممکن است در کشف قیمت عجله شود، چراکه در یک جلسه معاملاتی بایستی به سرعت خرید و فروش سهام صورت گیرد.
در بررسیهایی در سالهای مختلف انجام شده، تجربه نشان داده که روش حراج علیرغم اینکه برای شرکتهای کوچک کم هزینه است ولی روش بهینه ای برای شرکت های بزرگ در بازار سرمایه نیست، زیرا شرکتهای تامین سرمایه در تعیین قیمت عرضه دخالت نمی کنند و طبیعتا فرایند قیمتگذاری و یا حمایتهای بعدی از قیمت سهام مغفول میباشد.
همچنین تعداد زیادی سرمایه گذار حرفه ای و غیرحرفه ای وارد فرایند عرضه میشوند که در رقابت بین آنها ممکن است سرمایهگذاران غیرمطلع آسیب ببینند (قالیباف و سنگینان ۱۳۸۹، ۳۶ و ۳۷).
۲-۱۵- ارزش گذاری زیر قیمت ^[۱۳]
ارزشگذاری زیر قیمت که در برخی کشورها به رقمی معادل ۳۸۸% % میرسد عبارت از” مابه تفاوت قیمت فروش سهام اولین عرضه عمومی به سرمایه گذاران (قیمت پایانی عرضه به روش بورس) و قیمت نهایی آخرین معامله در اولین روز عرضه “و یا ” تغییر ایجاد شده در قیمت پایانی عرضه به روش بورس در بازار در پایان اولین روز معامله سهام ” است.
به بیان ساده، ارزان فروشی به حالتی اطلاق میشود که در آن شرکت انتشار دهنده سهام، قیمت عرضه سهام را به طور تعجب آوری بسیار پایین تر از قیمت بازار آن تعیین می نماید، به گونه ای که نخستین سرمایه گذاران ipo تنها از مبادله سهام در روز اول خریداری آن بازده قابل توجهی به دست می آورند؛ از همین رو، عرضه عمومی اولیه با بازده غیرمعمول اولیه از محل ارزشگذاری زیر قیمت، توصیف میشود. سودبرندگان از محل ارزان فروشی سهام، نخستین سرمایهگذاران ipo و بازندگان این عرصه سهامداران قبلی شرکت (پیش از عرضه عمومی اولیه) هستند زیرا به این ترتیب از یک سو سهام شرکت ارزانتر فروخته میشود و از سوی دیگر قدرت کنترل خود در امور شرکت را از دست میدهند (حق بین ۱۳۸۷، ۳۱).
لازم به ذکر است که ارزان فروشی الزاماً به معنی تعیین قیمت عرضه پایین تر برای سهام نیست؛ ممکن است قیمت عرضه سهام الف نسبت به قیمت عرضه سهام ب بالاتر باشد ولی سهام گرانتر، بیشتر ارزان فروشی شود. در این حالت، نسبت قیمت عرضه به قیمت بازار الف، کمتر از مقدار این نسبت در رابطه با سهام ب است. وقتی اطلاعات خوبی در مورد بنگاه توسط بازار انتشار یابد، قیمت پیش بینی شده بازار آن سهم بالا میرود. در این حالت بانک سرمایه گذار هم قیمت عرضه سهام را بالا میبرد ولی درصد افزایش قیمت عرضه توسط بانک سرمایه گذار کمتر از درصد افزایش قیمت پیش بینی شده بازار برای سهام است لذا منجر به ارزان فروشی می شود. از طرف دیگر، در صورتی که اخبار منفی در رابطه با بنگاه در بازار منتشر گردد، قیمت عرضه سهام پایین آورده می شود که این درصد کاهش قیمت، کمتر از درصد کاهش قیمت پیش بینی شده بازار برای آن سهم است، پس منجر به کاهش میزان ارزان فروشی می شود (حق بین ۱۳۸۷، ۳۲).
۲-۱۶- فرضیه های توجیه کننده ارزش گذاری زیر قیمت
تا کنون فرضیه های بسیاری برای پدیده ارزا نفروشی سهام ذکر شده است که مانند اکثر فرضیات در زمینه مالی و حسابداری، هیچ یک به تنهایی قادر به توضیح کامل آن نمی باشند؛ در برخی دوره های زمانی، یک فرضیه با درصد احتمال بالاتری توضیح دهنده این پدیده است و در دوره های دیگر ممکن است همان فرضیه تنها توضی حدهنده بخش اندکی از آن باشد. درذیل به شرح مختصردر باب هر یک از این فرضیات خواهیم پرداخت:

1. 1. فرضیه عدم تقارن اطلاعاتی

این فرضیه دو ادعای زیر را بیان می دارد:
الف) شرکت ناشر سهام جدید نسبت به سرمایهگذاران از اطلاعات بیشتری برخوردار است، در این حالت سرمایه گذاران بیم آن دارند که شرکت ناشر، سهامی که دارای کیفیت پایین تر از صنعت است را به قیمتی کمتر از ارزش واقعی عرضه نماید.
ب) سرمایه گذاران در عرضه عمومی اولیه نسبت به شرکت ناشر از اطلاعات بیشتری برخوردار هستند. در این حالت شرکت ناشر اطلاعاتی از قیمت بازار سهام خود ندارد، از این رو برای افزایش احتمال موفقیت در فروش، سهام جدید را ارزان قیمتگذاری میکنند (عباسی و بالاورد ۱۳۸۸، ۱۹۹و۲۰۰).

1. 1. فرضیه نفرین برنده

در این فرضیه ، بازده کوتاه مدت سهام عرضه های اولیه پاداشی جهت جذب سرمایه گذاران کم اطلاع و مبتدی، به مشارکت مستمر در عرضه های اولیه محسوب می شود، زیرا سرمایه گذاران با اطلاع در مقایسه با سرمایه گذاران بی اطلاع و شرکت عرضه کننده سهم و بانک سرمایهگذار، اطلاعات بیشتر و بهتری درباره ارزش ذاتی سهم عرضه شده در اختیار دارند. لذا می توانند عرضه های اولیه خوب را از عرضه های اولیه بد تشخیص دهند. بنابراین متقاضی خرید سهام عرضه های اولیه با قیمتهای کمتر از واقع می شوند در حالیکه سرمایهگذاران بی اطلاع، متقاضی خرید کلیه سهام (چه خوب و چه بد) می شوند. از این رو، اگر اگر سهام عرضه شده بیش از واقع قیمتگذاری شوند، منحصرا عاید سرمایه گذاران بی اطلاع شده و در نتیجه برای آنها بازده منفی ایجاد میکند. این موضوع برای سرمایه گذاران بی اطلاع “نفرین برنده” را ایجاد می کند (یعقوب نژاد و تاجیک نیا ۱۳۸۹، ۶۱).

1. فرضیه ابهام یا ریسک آتی