برای مرحله پایانی که کودک و خانواده وی باید برای خاتمه درمان آماده می‌شوند، دفترچه ای از راهکارها برای مواجهه با ترس و اضطراب کودک تهیه شد که از وی خواسته شد شود برای هر مورد تصاویر مربوط به آن را نقاشی کند تا بدین ترتیب در صورت لزوم با عود مجدد ترس ها و اضطراب های مختل کننده هم خود کودک و هم والدین وی و هم تیم پزشکی بتوانند از آن کمک بگیرند.

فصل سوم

روش اجرای پژوهش

۳-۱٫ طرح تحقیق

پژوهش حاضر که به بررسی اثر بخشی مداخله بازی درمانی به شیوه شناختی-رفتاری بر میزان اضطراب کودکان ۴ تا ۸ ساله می پردازد از نوع طرح های نیمه آزمایشی است، چراکه شرایط طرح های آزمایشی یعنی امکان انتخاب تصادفی آزمودنی ها وجود نداشته و افراد نمونه به شیوه در دسترس انتخاب شده اند. مضافا بر اینکه، از میان روش های آماری برای آزمون طرح دوگروهی نیمه آزمایشی این پژوهش، از آزمون تحلیل واریانس اندازه گیری های مکرر^[۸۶] استفاده شد.

جدول ۳-۳٫ دیاگرام طرح تحقیق

گروه
پیش آزمون
متغیر مستقل
پس آزمون
پیگیری
آزمایشی

T₁

X

T₂

T₃
کنترل

T₁

–

T₂

T₃

۳-۲٫ جامعه آماری

جامعه مورد پژوهش عبارت است از تمامی کودکان ۴ تا ۸ ساله مبتلا به سرطان که در سال ۹۳ در بیمارستان شفا واقع در شهر اهواز بستری هستند.

۳-۳٫ نمونه تحقیق

از میان جامعه در دسترس این پژوهش ۱۰ کودک مبتلا به سرطان که وضعیت عمومی آن ها اجازه شرکت در پژوهش را بدان ها می‌داد از میان کودکان سرطانی بیمارستان شفا واقع در شهر اهواز توسط تیم پزشکی معرفی شدند. با بهره گرفتن از روش قرعه کشی (گمارش به شیوه تصادفی ساده) ۵ نفر آن ها در گروه آزمایش و ۵ نفر در گروه کنترل قرار گرفتند.

۳-۴٫ روش نمونه گیری

روش نمونه گیری این پژوهش به صورت «داوطلبانه» گونه ای از نمونه گیری های غیر تصادفی در دسترس بوده است. به دلیل توجه به اصول اخلاقی و کسب اجازه و رضایت از مسئولین بیمارستان و اولیای آزمودنی ها این روش از میان سایر روش ها انتخاب شد.

۳-۵٫ معیارهای انتخاب گروه

کودکان مبتلا به سرطان در دامنه سنی ۴ تا ۸ سال که به تشخیص مسئولین بیمارستان امکان شرکت در این مطالعه را دارا بوده اند، انتخاب شدند. اگرچه بازی درمانی شناختی-رفتاری بر اساس پژوهش های پیشین مداخله ای مؤثر در کاهش عوارض درمانی سرطان است، اما باید در نظر داشت که کودکان سرطانی بستری در بیمارستان اکثرا در شرایط نامساعد جسمانی و روانی قرار دارند که آن ها را ناتوان از شرکت در هر گونه فعالیتی حتی بازی کردن می‌سازد.

۳-۶٫ ابزار پژوهش

مقیاس اضطراب زانک (S.A.S^[87]). این مقیاس برای سنجش میزان اضطراب توسط ویلیام زانک (۱۹۸۷) طراحی شده است تا سطح اضطراب را در بیمارانی که علائم مربوط به اضطراب را تجربه می‌کنند به طور کمّی مشخص کند. این مقیاس دارای ۲۰ سؤال چهارگزینه ای است که بر مبنای نشانگان بدنی-عاطفی اضطراب تهیه شده است. به منظور ساختن این مقیاس از ملاک های تشخیصی استفاده شده که با شایع ترین ویژگی های اختلال اضطرابی مطابق و هماهنگ هستند، یعنی مصاحبه های بالینی مراجعین مضطرب را به صورت مشروح ضبط کرده و بعداً از تک تک موارد مطروحه در ساخت آزمون استفاده کرده‌اند. ملاک های تشخیصی S.A.S دارای ۵ نشانه ی عاطفی و ۱۵ نشانه ی بدنی است.

امتیاز این مقیاس نسبت به مقیاس های مشابه در این است که مراجع کمتر می‌تواند شیوه ی خاصی را در جواب هایش دنبال کند. زیرا از ۲۰ سؤال استفاده شده در مقیاس، تعدادی از سؤالات (۱۶ سؤال) بر نشانه های مثبت و برخی دیگر (۴ سؤال) بر نشانگان منفی تأکید دارد. جواب ها به صورت چهار گزینه ی “هیچگاه یا به ندرت”، “گهگاه”، “بیشتر اوقات” و “دائم یا تقریباً همیشه” هستند. بدین ترتیب از مقیاس لیکرت ۴ نمره ای برای گزینه های پاسخ استفاده شده است و نقاط برش نمرات برای ارزیابی بدین ترتیب می‌باشند: ۲۰-۴۴: دامنه نرمال، ۴۵-۵۹ سطوح خفیف تا متوسط اضطراب، ۶۰-۷۴ سطوح برجسته تا شدید اضطراب و ۷۵-۸۰ سطوح اضطراب مفرط. از همین رو، حُسن دیگر این مقیاس این است که مقیاس رتبه ای را به فاصله ای تبدیل کرده (با بهره گرفتن از مقیاس درجه بندی که صفات کیفی را به کمی تبدیل می‌کند) و آزمون را به یک آزمون پارامتریک تبدیل ساخته است.

هنگام استفاده از این مقیاس از پاسخ دهنده خواسته می شود که به هر یک از ۲۰ سؤال بر اساس اینکه در خلال هفته ی گذشته تا چه اندازه ‌در مورد وی صدق می‌کند پاسخ دهد. البته در این پژوهش با توجه به اینکه کودکان ۴ تا ۸ ساله نمی توانند خودشان این مقیاس را تکمیل کنند، مقیاس توسط والدین کودک تکمیل می شود. همچنین با توجه به اینکه این مقیاس نشانه های بدنی و عاطفی را اندازه می‌گیرد، تکمیل آن توسط والدین تفاوت چندانی ایجاد نمی کند.

زانک برای ارزیابی اعتبار (روایی^[۸۸]) مقیاس S.A.S. آن را در مطالعه ای همبستگی با مقیاس اضطراب هامیلتون^[۸۹] و نیز سیاهه وضعیت روانی (ASI^[90]) مورد بررسی قرار داده که ضریب همبستگی براین آزمون هامیلتون برابر ۷۱/۰ و برای آزمون ASI برابر ۷۴/۰ به دست آمدند. همچنین برای ارزیابی پایایی این مقیاس، زانک از روش دونیمه سازی استفاده کرد و ضریب همبستگی برابر ۸۳/۰ میان دسته سوالات با شماره فرد و دسته سوالات با شماره زوج را گرازش نمود. همچنین در مطالعه دیگری از ضریب انسجام که میزان همبستگی درونی یا تجانس سؤالات را مورد بررسی قرار می‌دهد استفاده کرده و تحلیل های آماری نتایج S.A.S با بهره گرفتن از روش ضریب انسجام نشان دهنده ضریبی برابر ۸۴/۰ بود که بیانگر پایایی بسیار بالای این مقیاس می‌باشد (کوتاش^[۹۱] و همکاران،۱۹۸۷).

در پژوهش حاضر برای بررسی پایایی آزمون از روش آلفای کرونباخ میان سوالات آزمون استفاده شد که نتایج آن در پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری به ترتیب عبارت بودند از: ۷۹۱۸/۰، ۸۶۴۱/۰ و ۸۴۸۶/۰ که در سطح مطلوبی قرار دارند.

۳-۷٫ فرایند اجرای پژوهش

پس از انتخاب نمونه، محقق توضیحاتی ‌در مورد چگونگی اجرای پژوهش به والدین کودکان ارائه داده و پس از امضای رضایت نامه، پیش آزمون بر روی هر دو گروه آزمایش و گواه انجام گردید. سپس از ۸ جلسه ۳۰ دقیقه ای بازی درمانی مبتنی بر رویکرد شناختی- رفتاری و به صورت دو روز در هفته برای گروه آزمایش برگزار شد و یک ماه و نیم پس از انجام مداخله، یک جلسه پیگیری جهت ارزیابی و ثبت نتایج مداخله، تشکیل گردید و پس آزمون بر روی هر دو گروه گواه و آزمایش مورد اجرا قرار گرفت.

طرح جلسات درمانی ارائه شده طبق جدول زیر می‌باشد(رضایی و همکاران، ۱۳۹۱)

جدول ۳-۲٫طرح جلسات درمانی

جلسه

هدف

نوع مداخله

اول

برقراری رابطه و ارزیابی بیشتر از شدت و میزان اختلال

اجرای بازی تکمیل جمله با عروسک و اجرای نقاشی توسط کودک و پرسش و پاسخ درمانگر و کودک به منظور ارزیابی بیشتر و برقراری رابطه

دوم

تشخیص هیجان‌ها و توانایی تفکیک میان آن ها

آموزش هیجان های مختلف از طریق تصاویر رنگی که حالت های چهره ای هیجان ها را نشان می‌دهد و تمرین آموزش از طریق کتاب های آموزشی که همراه با تصاویر و توصیف مربوط به آن است.

• فراخنای توجه محدود از نشانگر های پاتولوژیک در کم توانی ذهنی است. امّا این مشکل در بین افراد با ضریب هوشی طبیعی نیز از شیوع کمی برخوردار نیست. کاستی در توجه در کودکان با ضریب هوشی متوسط حدود ۳ تا ۵ درصد تخمین زده می شود و نسبت آن در مردان ۴ برابر زنان است (ایانی^[۱۸۵]، نیکولتی^[۱۸۶]، رابیچی^[۱۸۷] و یومیلتا^[۱۸۸]، ۲۰۰۱).

۶-۲-۲ درمان

درمان کم توجهی به مواردی از جمله: دارو درمانی، مشاوره روانی، آموزش، رفتار درمانی، مداخلات مدرسه محور، خانواده درمانی و آموزش کفایت اجتماعی تقسیم می شود که معمولاً ترکیبی از این مداخلات با توجه به نیاز خانواده و فرد اتخاذ می شود. داروها بیش فعالی، حواس پرتی، بی توجهی و مخالفت گرایی را کاهش می‌دهند. افراد حواس پرت با درمان دارویی ممکن است بتوانند عقاید خود را حین حرف زدن یا نوشتن بهتر سازمان دهی کنند؛ چرا که تداخلات مربوط به فرایند های درکی کاهش می‌یابند. راتسی^[۱۸۹] (۲۰۰۳) نشان داده است بهترین نتایج از ترکیب دارو درمانی و مشاوره به دست می‌آید. در زمینه دارو درمانی بیشتر از داروهای محرک شامل آمفتامین^[۱۹۰] به خصوص متیل فنیدیت^[۱۹۱] استفاده می شود. ایمی پیرامین، کاربامازپین، لیتیم و بروموکریتپین نیز از سایر داروهایی است که در درمان اختلال توجه مورد استفاده قرار می‌گیرد.

عوارض دارویی همراه با این معیار که دارودرمانی نمی تواند به تنهایی کاستی توجه را درمان کند، باعث شده است تا تحقیقات متعدد برای یافتن سایر درمان ها انجام شود. مشاوره روانی – آموزشی^[۱۹۲]، تدابیر رفتار درمانی، شناخت درمانی و تعدیل رفتار، مداخلات مدرسه محور، خانواده درمانی و آموزش مهارت های اجتماعی مداخلات غیر دارویی است که در جهت درمان اختلال توجه مرسوم است. در ذیل به برخی از انواع مداخلات درمانی اشاره می شود (وروسیک و لاگی، ۲۰۰۳):

• • مشاوره روانی – آموزشی: اولین گام مهم در درمان مشکلات توجه، آموزش فرد و خانواده است. در جریان این آموزش ماهیت بیماری از سوی فرد و خانواده درک و مشکلات هیجانی آنان ارزیابی می شود.

• • مداخلات رفتاری و شناخت درمانی: از آن جایی که افراد درگیر با مشکل کاستی توجه، مشکلات فراوانی در زمینه کنترل تکانش ها، توجه و تمرکز دارند، والدین و معلمین نیاز دارند تا در زمینه کنترل این رفتارها راهنمایی دریافت کنند. مداخلات رفتاری و شناخت درمانی بیشترین مطالعات سیستماتیک را دریافت کرده‌اند و با موفقیت در محیط مدرسه و منزل استفاده شده است.

• • مداخلات رفتاری: ‌بر مبنای‌ این روش درمانی، رفتارهای قابل پذیرش و غیر قابل پذیرش افراد دارای کاستی توجه تجزیه و تحلیل و برنامه ای برای تقویت رفتارهای قابل پذیرش و کم کردن رفتارهای غیرقابل پذیرش ارائه می شود.

• • مشاوره فردی با روان درمانگر: باعث می شود تا فرد با کاستی توجه کمتر دچار آسیب اعتماد به نفس شده و محدودیت ها را در نیمی از افراد کاهش می‌دهد. تغییر در رفتار و فراخنای توجه که در نتیجه درمان ایجاد می شود، می‌تواند به فرد احساس قدرت بدهد.

• • خانواده درمانی: برای خانواده و فرد کم توان ذهنی که با مشکل کاستی توجه درگیر است، به خصوص خود فرد، پذیرش مسأله مشکل است. والدین ممکن است در نتیجه احساس گناه تحت فشار باشند. احساس عصبانیت، ناراحتی و سردرگمی نیز احساساتی هستند که در بین والدین و افراد با چنین ویژگی، شایع است. خانواده درمانی می‌تواند خانواده را برای حل مشکل فوق راهنمایی کند.

• سایر مداخلات: آموزش مهارت های اجتماعی در این گونه افراد بسیار مهم است. چرا که افراد دارای چنین مشکلی ممکن است توسط همسالان پس زده شده یا مورد بی توجهی قرار گیرند. آن ها باید آموزش ببینند چگونه کفایت اجتماعی و ارتباطات اجتماعی شان را بهبود بخشند. آموزش تکنیک ها عبارتند از: آموزش مستقیم، ایفای نقش،نمایش درمانی(کریمنز،۲۰۰۶)، مشاهده فیلم های مربوط به تقابلات موفق با همسالان و تمرین کردن روش ها برای حل معضلات (ورویسک و دیگران، ۲۰۰۳) و بازی های کامپیوتری (رضاییان و دیگران، ۲۰۰۷).

۷-۲-۲کم توانی ذهنی واهمیت توجه

توجه برای عملکردهای شناختی بسیار اساسی است و به طور کلی برای یادگیری و اکتساب مهارت های شناختی-رفتاری- اجتماعی و زبان ضروری است.توجه کردن و توجه ترکیبی از فرایندهای درونی در یادگیری است. بسیاری از یادگیرندگان استثنایی می‌توانند ببینند و بشنوند، اما بسیاری از آن ها چیزهایی را که از آن ها می‌خواهیم، نمی توانند انجام دهند. بسیاری از آن ها ظرفیت نگهداری آنچه را که یاد می گیرند، دارند اما این کار را انجام نمی دهند، زیرا که توجه نمی کنند (کریمنز، ۲۰۰۶).

بسیاری از محققان شیوع حواسپرتی در کودکان کم توان ذهنی را تصدیق می‌کنند. پاتون، برین- پایان و اسمیت (۱۹۷۴) حواسپرتی و کم توجهی را به عنوان دو ویژگی مهم و معمولی در دانش آموزان با عقب ماندگی ذهنی معرفی می‌کنند. کئوگ و مارگولیس (۲۰۰۲) بسیار پیش تر عنوان کرده بودند که آشفتگی های توجه و توجه بی اثر دانش آموزان با کم توانی و بدون آن را جدا می‌کند. دانش آموزان با کم توانی ذهنی با داشتن مشکل توجهشان، خود تنظیمی، سطح فعالیت، کنترل تکانش و حواس پرتی شرح داده می‌شوند. توجه انتخابی یک صفت انتخابی و رفتاری است که اغلب با اوتیسم در ارتباط است، هر چند بسیاری از محققان آن را در کل به عنوان ویژگی دانش آموزان با ناتوانی ذهنی معرفی می‌کنند. این دانش آموزان با کم توانی ذهنی، زمانی که شناخت خاصی در ارتباط است، نمی توانند به راحتی تغییر توجه خود را کنترل کنند(کریمنز، ۲۰۰۶).

1. 1. . Miller & Modigliani ↑

1. 1. Campbell, Chijioke Ohuocha – ↑

1. 1. . fama ↑

1. 1. -Campbell, Chijioke Ohuocha ↑

1. 1. Chen. G, kwok.C.Y, Rui.O.M ↑

1. 1. Shapira, Zur, Venezia, Itzhak ↑

1. 1. Grauwe, P., D., Grimaldi ↑

1. 1. Peterson, R. L., 2007 ↑

1. 1. . Prospect theory ↑

1. 1. . Loss Aversion ↑

1. 1. . Mental Accounting ↑

1. 1. . Menkhoff, L., Nikiferow, M., 2009 ↑

1. 1. . Self-Control ↑

1. 1. . Regret Aversion ↑

1. 1. . Menkhoff, L., Nikiferow, M., 2009 ↑

1. 1. . Heuristics ↑

1. 1. . Herd Behaviore ↑

1. 1. . Pompian, M., 2006 ↑

1. 1. . Anchoring ↑

1. 1. . Kothari, S., P., Lewellen, ., Warner, J., B., 2013 ↑

1. 1. . Representativeness ↑

1. 1. . Chan, W., S., Frankel, R., Kothari, S.,2012 ↑

1. 1. . Rule Of Thumb ↑

1. 1. . Heuristics ↑

1. 1. . Heuristics Simplification ↑

1. 1. . Mental Short Cutt ↑

1. 1. . Van der sar, Nicol., 2013 ↑

1. 1. . Self-Deception ↑

1. 1. . Social Interactions ↑

1. 1. . Niresh, 2012 ↑

1. 1. . Maddaloni, A., Peydró, J.-L., 2011 ↑

1. 1. – Cash dividend ↑

1. 1. – Financial Accounting Standards Board ↑

1. 1. -Barker ↑

1. 1. -Scarcity ↑

1. 1. -Mankiw ↑

1. 1. -Opportunity Cost ↑

1. 1. -Marshall ↑

1. 1. – Rao ↑

1. 1. – excess realizable profit ↑

1. 1. – excess income ↑

1. 1. -abnormal earnings ↑

1. 1. – supernormal profit ↑

1. 1. – residual income ↑

1. 1. -economic value added ↑

1. 1. -cash value added ↑

1. 1. -shareholders value added ↑

1. 1. -Magni ↑

1. 1. – Capital Asset Pricing Model ↑

1. 1. -Dixi and Pindyk ↑

1. 1. -Onuma ↑

1. 1. -explicit ↑

1. 1. – implicit ↑

1. 1. – Stickiness ↑

1. 1. – Minton & Shrand ↑

1. 1. – Bo, Linsink & Sterken ↑

1. 1. – Jaganathan, Stephens & Weisbach ↑

1. 1. – Bradley, Capozza & Seguin ↑

1. 1. – Aharony & Swary ↑

1. 1. – Guay & Harford ↑

1. 1. – Mikhail et. Al. ↑

1. 1. – Self-financing ↑

1. 1. – External- financing ↑

1. 1. – Basistha, Alexander Kurov ↑

1. 1. – Myers ↑

1. 1. – established firms ↑

1. 1. – Gaver and Gaver ↑

1. 1. – Ho, Lam, and Sami ↑

1. 1. – Smith and Watts ↑

1. 1. – pecking order ↑

1. 1. – Jensen, Zolberg, and Zorn ↑

1. 1. – Richardson ↑

1. 1. – Gurgul ↑

1. 1. -Sanjash Deshmukh ↑

1. 1. ۷۰-Daneshfar, Zeghal and Saei ↑

1. 1. – Hui Liang ↑

1. 1. -Laura Moreau ↑

1. 1. -Jumg chel Park ↑

1. 1. – Gerald R. Jensen, Leonard L. Lundstrum, Robert E. Miller ↑

1. 1. -Khamis Al-Yahaee ↑

1. 1. – Louis T.W.Cheng ↑

1. 1. -Dasilias ↑

1. 1. -Leventis ↑

1. 1. – Kevin Campbell, Chijioke Ohuocha ↑

1. 1. Applied Research – ↑

1. 1. Basic or Fundamental Research – ↑

1. 1. Amihud- ↑

1. 1. Baker and Stein – ↑

1. 1. Baker and Stein – ↑

1. 1. – Capital Asset Pricing Model ↑

1. 1. – Capital Asset Pricing Model ↑

1. 1. -Autocorrelation ↑

1. 1. – Multicollinearity ↑

1. 1. – Durbin-Watson ↑

1. 1. -Tolerance ↑

۱٫ ماهیت و انعقاد بیمه‌ دریایی

به طور کلی بیمه این چنین تعریف شده است: «بیمه عملی است که به موجب آن یک طرف (بیمه‌گر) در مقابل دریافت مبلغی (حق بیمه) تعهد می‌کند خسارت طرف دیگر (بیمه‌گذار) را در مواقع بروز خطر معینی بپردازد»آنچه عمدتاًً در بیمه مورد توجه قرار می‌گیرد، تحت پوشش قرار دادن خسارات وارده و تعیین‌شده است.^[۱۲۹]

بیمه قراردادی است که از توافق اراده طرفین یعنی بیمه‌گر و بیمه‌گذار به وجود می‌آید. حال باید به بررسی ماهیت بیمه پرداخت. بیمه با توجه به اطلاق ماده ۱۸۳ قانون مدنی و همچنین تعریف ماده ۱ قانون بیمه، مصوب ۱۳۱۶، عقد محسوب می‌شود. اما، آنچه محل اختلاف است، این است که چگونه عقدی است؟ آیا عقدی مستقل با عنوان و احکام خاص خود است یا اینکه در واقع یکی از عقود معین نظیر قرض، هبه و صلح است؟ نظریات مختلفی در این‌خصوص داده شده و عده‌ای عقد بیمه‌ دریایی را به عنوان قرض و ضمان و هبه‌ی معوض و صلح تلقی کرده‌اند که به دلیل طولانی‌شدن بحث از توصیف آن‌ ها اجتناب می‌کنیم.^[۱۳۰]

اما، آنچه پذیرفته شده ، نظریه استقلال عقد بیمه است که با فقه اسلام سازگاری دارد؛ چرا که نزد عرف دارای آثار عقلایی و ویژگی‌هایی است که آن را از سایر عقود جدا می‌کند و مورد قبول عقلا است. از طرفی دیگر، با قواعد کلی صحت معاملات تناقض ندارد و هدف نامشروعی را دنبال نمی‌کند.

حال باید دید چه تعریفی از بیمه‌ دریایی قابل ارائه است. متأسفانه هیچ ماده ای در قانون دریایی ایران به ارائه تعریفی از قرارداد بیمه‌ دریایی نپرداخته است؛ لذا، بررسی تعاریف به‌عمل‌آمده از دیدگاه حقوق‌دانان و قوانین سایر کشورها ضروری به نظر می‌رسد. برای این منظور، ابتدا تعریف قانون بیمه‌ ایران از عقد بیمه را می‌آوریم که در ماده یک به طور کلی تعریف شده و اختصاص به عقد بیمه‌ دریایی ندارد و در هیچ ماده‌‌ی دیگر از این قانون یا قوانین دیگر نیز تعریفی خاص از قرارداد بیمه‌ دریایی به عمل نیامده است؛ ‌بنابرین‏، تعریف مذبور، تعریف قانون دریایی ایران از عقد بیمه‌ دریایی نیز محسوب می‌شود. این ماده چنین مقرر می‌دارد: «بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف تعهد می‌کند در ازای پرداخت وجه یا وجوهی از طرف دیگر، درصورت وقوع یا بروز حادثه خسارت وارده بر او را جبران نموده یا وجه معینی بپردازد. متعهد را بیمه‌گر، طرف تعهد را بیمه‌گذار، وجهی را که بیمه‌گذار به بیمه‌گر می‌پردازد،حق بیمه و آنچه را بیمه می‌شود، موضوع بیمه می‌نامند».

ایرادی که ‌به این تعریف می‌توان وارد کرد این است که هیچ گونه اشاره‌ای به عنصر اصلی بیمه نشده است که همان «تأمین و جبران خسارت» است و هدف و علت غایی قرارداد بیمه را تشکیل می‌دهد و این قرارداد را طوری تعریف ‌کرده‌است که گویی در واقع این امر نیز چیزی جز معامله پول با پول نیست.^[۱۳۱]همان طور که در قمار و ربا و شرط‌بندی، مطلب غیر از این نیست و تنها صورت‌های آن‌ ها با یکدیگر متفاوت است.^[۱۳۲]

اما، تعریف صحیحی از قرارداد بیمه‌ دریایی در حقوق ایران ارائه شده که این‌چنین است: «قرارداد بیمه‌ دریایی عقدی است که به موجب آن یک شخص در ازا‌ی گرفتن مبلغ معینی با تعهد به جبران خسارت احتمالی ناشی از خطرهای مشخصی به شخص دیگر تأمین می‌دهد».^[۱۳۳]

یکی دیگر از متداول‌ترین تعاریف موجود در این زمینه، ماده ۱ قانون بیمه‌ دریایی انگلستان است که مقرر می‌دارد: «قرارداد بیمه‌ دریایی، قراردادی است که به موجب آن بیمه‌گر تعهد می‌کند تا سقف مبلغ مورد توافق، خسارات دریایی سفر دریایی را به بیمه‌گذار جبران نماید.» گفتنی است که قرارداد بیمه‌ حمل‌ونقل دریایی تابع مسائل و قوانین بین‌المللی خاص است و از طرف دیگر، انتقال خطر و ریسک از بیمه‌گر به بیمه‌گذار باعث گردیده تا بیمه نامه‌ها تحت یک شرایط مدون و به صورت یکنواخت در عرف بین‌الملل تدوین گردند، تا در صورت بروز حادثه، حقوق و تعهدات بیمه‌گر و بیمه‌گذار به صورت یکنواختی مورد شناسایی قرار گیرد. به همین دلیل مؤسسات متفاوتی اقدام به تدوین و تنظیم شرایط عمومی بیمه‌نامه‌هانموده‌اند که یکی از مشهورترین آن‌ ها«انیستیتوی بیمه‌گران لندن» است.^[۱۳۴]

به طور کل، بیمه عقدی است تجاری که ویژگی‌های خاصی دارد؛ از جمله اینکه عقدی رضایی است. ‌به این معنا که نیاز به تشریفات خاصی ندارد، هرچند که اصولاً به شکل کتبی منعقد و منجر به صدور بیمه‌نامه می‌شود اما، نباید این‌گونه تصور کرد که عقد بیمه‌ شفاهی فاقد اعتبار است و همچنین عقدی الحاقی و احتمالی است و جبران خسارت به وسیله بیمه‌گر زمانی صحیح است که خطرها احتمالی و غیرقابل اجتناب باشد. علاوه بر این موارد، بیمه‌ دریایی شرایط خاصی نیز دارد؛ از جمله اینکه تابع اصل غرامت است؛ ‌به این معنا که تا میزانی جبران خسارت صورت می‌گیرد که زیان بیمه‌گذار را بپوشاند، نه اینکه به سود آوری وی منجر شود.^[۱۳۵]طبق ماده ۲۲ قانون بیمه، مصوب۱۳۱۶، در بیمه حمل‌ونقل، خسارت بر اساس قیمت مال در مقصد حساب می‌شود؛ ‌بنابرین‏، باید پذیرفت که قیمت در مقصد برابر است با قیمت تمام‌شده‌ کالا. ولی در عمل، بیمه‌گران در هنگام صدور بیمه‌نامه‌ی دریایی، مبلغی بیشتر برای حق بیمه و پرداخت خسارت در نظر می‌گیرند. توجیه این سود این است که بر اثر از‌بین‌رفتن کالای بیمه‌شده، بیمه‌گذار هم از بهای کالا و هزینه های پرداختی و هم از سود حاصل از فروش کالا در مقصد محروم می‌ماند.^[۱۳۶] خصیصه دیگر بیمه‌ دریایی، جنبه استمراری آن است. ‌به این معنا که تا زمانی کالای مورد بیمه به مقصد مندرج در بیمه نامه نرسیده باشد و تحویل نگردد، دارای اعتبار است. ^[۱۳۷].

نکته حائز اهمیت که به طور خلاصه به آن اشاره می‌شود این است که بر خلاف عرف حاکم بر سایر بیمه ها که باید نام بیمه‌گذار در آن مشخص و معین باشد، در بیمه‌ حمل‌ونقل دریایی به دلیل اینکه در طول حمل ممکن است کالا چندین بار انتقال داده شود و بارنامه می‌تواند در وجه حامل تنظیم شود، بیمه‌نامه نیز می‌تواند در وجه حامل باشد.

اما، در حقوق انگلیس، منتقل‌الیه موضوع بیمه، تنها در صورتی می‌تواند از پوشش بیمه‌ای استفاده کند که بیمه‌نامه همراه با موضوع بیمه‌نامه به وی منتقل شده باشد.^[۱۳۸]

مسئله بعد در خصوص موضوع بیمه‌ دریایی است که عبارت است از آنچه به موجب قرارداد بیمه‌ دریایی تحت پوشش قرار می‌گیرد و موضوع بیمه نام دارد و می‌تواند هر گونه مالی را که در معرض خطرهای دریایی است، در برگیرد. مهم‌ترین و شایع‌ترین موضوعات بیمه، محموله‌ی کشتی، کرایه و مسئولیت متصدی حمل یا مالک کشتی است و سایر موضوعات مربوط به دریانوردی از جمله وثیقه و وام نیز می‌تواند موضوع بیمه باشد.^[۱۳۹]

موضوعات بیمه‌ دریایی، طی سفر دریایی با خطرهایی مواجه هستند که این خطرها باید به نحوی احتمالی و اجتناب‌ناپذیر باشند و ‌بنابرین‏ تمام حوادث دریایی را که چنین اوصافی دارند می‌توان بیمه نمود. در غیر این صورت، نمی‌توان آن‌ ها را بیمه کرد. در عرف بیمه‌گری خطرهای تحت پوشش بیمه را در دو بخش تقسیم می‌کنند. یک دسته خطرهایی که بدون تصریح در قرارداد تحت پوشش هستند، مانند غرق‌شدن کشتی یا محموله و واژگون‌شدن. بخش دیگر معمولاً خارج از شمول بیمه هستند، مگر اینکه در قرارداد به آن تصریح شود^[۱۴۰] مانند خسارات ناشی از جنگ و شورش.

۲٫ نقش بیمه در رهن دریایی

۴) کنترل آسم: در این پژوهش منظور از کنترل آسم نمره­ای است که فرد در آزمون کنترل آسمACT به دست ‌می‌آورد که نمره بالا نشان دهنده کنترل خوب علائم آسم است.

فصل دوم:ادبیات و پیشینه پژوهش

۲-۱٫آسم چیست؟

آسم سندرومی است که توسط انسداد مجاری هوایی مشخص می­ شود،و می ­تواند به طور چشمگیری به طور خودبخودی و یا با درمان تغییر یابد. اختلال آسماتیک نوع خاصی از التهاب مجاری هوایی است که موجب می­ شود این مجاری نسبت به مجاری غیر آسماتیک،به طیف وسیعی از محرک­ها بیشتر پاسخ دهند؛این موضوع منجر به تنگ شدن بیش از حد مجاری هوایی می­ شود و در نتیجه جریان هوا کاهش خواهد یافت و علائم ویزینگ و تنگی نفس بروز می­ کند. تنگ شدن مجاری هوایی معمولاً برگشت­پذیر است ولی در بعضی از بیماران مبتلا به آسم مزمن ممکن است یک جزء انسدادی غیرقابل برگشت وجود داشته باشد. با شیوع جهانی رو به افزایش آسم،بار زیادی که به بیماران تحمیل می­ شود و هزینه­ های بالای مراقبت­های سلامتی منجر شده است که تحقیقات زیادی روی مکانیسم و درمان این بیماری صورت بگیرد. (دن لونگو و همکاران،۲۰۱۲).

۲-۲٫ شیوع

آسم یکی از شایع­ترین بیماری­های مزمن در جهان است و اخیراً حدود ۳۰۰ میلیون نفر را در سرتاسر جهان درگیر نموده است. میزان شیوع آسم در کشورهای توسعه یافته طی ۳۰ سال گذشته افزایش یافته است،اما به نظر می­رسد که این روند تثبیت گشته است و حدود ۱۰-۱۲%بالغین و ۱۵% کودکان تحت تأثیر این بیماری قرار ‌گرفته‌اند. در کشورهای در حال توسعه که شیوع آسم خیلی پایین­تر بوده است،شیوع آن رو به افزایش است که با افزایش شهرنشینی مرتبط ‌می‌باشد. در زمان مشابهی میزان شیوع آتوپی و سایر بیماری­های آلرژیک دیگر افزایش یافته است،این موضوع بیانگر این است که دلایل این روند افزایشی به احتمال زیاد سیستمیک است و فقط مربوط به ریه­ها نمی ­باشد. این مشاهدات اپیدمیولوژیک نشان می­ دهند که اکثر افراد مبتلا به آسم در جامعه در نتیجه زمینه ژنتیکی خود ‌به این بیمار مبتلا می­شوند. بیشتر افراد مبتلا به آسم در کشورهای پیشرفته،آتوپیک هستند و نسبت به مایت گرد و غبار ( درماتوفاگوئیدس پترونیسینوس)^[۵]و سایر آلرژن­های محیطی،حساسیت دارند. آسم می ­تواند در هر سنی وجود داشته باشد و پیک سنی آن در ۳ سالگی است. در کودکی،میزان ابتلای مردان نسبت به زنان ۱ به ۲ است ولی این نسبت جنسی در بزرگسالی یکسان می­ شود. عقیده رایجی که می­گوید «آسم بعد از رشد در بچه­ها از بین می­رود» تا حدی توجیه شده است. مطالعات طولانی مدت که بچه­ها را تا وقتی که به ۴۰ سالگی برسند،پیگیری ‌کرده‌است. بیانگر این مطلب ‌می‌باشد که در بسیاری از افراد مبتلا،طی بلوغ علائم آسم از بین می­رود ولی در بعضی از افراد طی بزرگسالی باز خواهد گشت به خصوص در آن­هایی که علائم مداوم و آسم شدید داشته اند. بزرگسالان مبتلا به آسم(شامل آن­هایی که بیماری­شان طی دوران بلوغ شروع شده است)،به ندرت ممکن است که به طور دائم بدون علامت شوند. شدت آسم در یک بیمار به طور چشمگیری تغییر نمی­کند؛بیماران مبتلا به آسم خفیف به ندرت به سمت فرم شدیدتر پیشروی ‌می‌کنند،در حالی که بیماران مبتلا به فرم شدید از همان ابتدا بیماری­شان شدید بوده است.

مرگ ومیر ناشی از آسم غیر معمول ‌می‌باشد و در دهه گذشته در بسیاری از کشورهای پیشرفته به طور پایداری کم شده است. افزایش مرگ و میر ناشی از آسم در دهه ۱۹۶۰ در بسیاری از کشورها دیده شد و با مصرف آگونیست­های ₂β-آدرنرژیک کوتاه اثر مرتبط بوده است(به عنوان درمان نجات بخش)؛امروزه شواهدی وجود دارد که بیان می­ کند استفاده گسترده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی^[۶](ICS) در بیماران مبتلا به آسم پایدار مسئول کاهش مرگ و میر در سال­های اخیر ‌می‌باشد. فاکتورهای خطر اصلی مرگ و میر ناشی از آسم عبارتند از:بیماری با کنترل نامناسب که همراه با استفاده مکرر از متسع کننده­ های برونشی استنشاقی باشد،عدم استفاده از درمان با کورتیکواستروئید و مراجعه قبلی به بیمارستان به خاطر آسم شبه کشنده^[۷].

موافقت با یک تعریف واحد از آسم دشوار است،ولی توافقات خوبی روی توصیف بالینی این سندروم و پاتولوژی بیماری وجود دارد. تا وقتی که مکانیسم­های اتیولوژی بیماری بهتر شناخته نشوند،ارائه یک تعریف دقیق دشوار خواهد بود. (از همان منبع).

۲-۳٫اتیولوژی

آسم یک بیماری هتروژن است که فاکتورهای ژنتیکی و محیطی روی آن اثر متقابل دارند. فاکتورهای خطر متعددی برای این بیماری توضیح داده ‌شده‌اند.

۲-۴٫آتوپی

آتوپی یک فاکتور خطر عمده برای آسم است و افرادی که آتوپی ندارند خطر ابتلای بسیار کمی برای آسم دارند. بیماران مبتلا به آسم عموماً از سایر بیماری­های آتوپیک به ویژه رینیت آلرژیک(که ممکن است در بیش از ۸۰% بیماران آسماتیک دیده شود)و درماتیت آتوپیک (اگزما)،رنج می­برند. آتوپی ممکن است در ۴۰-۵۰% جمعیت کشورهای پیشرفته دیده شود و تنها نسبت کمی از افراد ممکن است آسماتیک شوند. این مشاهده بیانگر این موضوع است که عوامل محیطی یا ژنتیکی دیگری نیز ممکن است در استعداد ابتلا به آسم در افراد آتوپیک مؤثر باشند. آلرژن­هایی که منجر به بروز حساسیت می­شوند غالباً پروتئین­هایی هستند که خاصیت پروتئازی دارند و شایع­ترین آلرژن­ها برخاسته از مایت­های گرد و غبار خانگی،موی سگ و گربه،سوسک حمام(در داخل شهرها)،گرده­های چمن و درخت و جانورهای جونده(در کارکنان آزمایشگاه)‌می‌باشد. آتوپی به علت تولید نوع خاصی از آنتی­بادی IgE بر اساس ژنتیک ‌می‌باشد و بسیاری از بیماران مبتلا،تاریخچه خانوادگی از بیماری­های آلرژیک را ذکر ‌می‌کنند.

۲-۵٫ آسم ذاتی

اقلیتی از بیماران مبتلا به آسم(تقریباً ۱۰%) دارای تست پوستی منفی نسبت به آلرژن­های استنشاقی رایج هستند و غلظت IgE در سرمشان نیز نرمال است. این بیماران (مبتلا به آسم غیر آتوپیک یا ذاتی)،معمولاً بیماری را در سن بالاتری بروز می­ دهند (آسم با شروع در بزرگسالی)،معمولاً پولیپ­های نازال دارند و ممکن است به آسپیرین حساس باشند. این بیماران عموماً به آسم شدیدتر و پایدارتری مبتلا می­باشند. دانسته­ها ‌در مورد مکانیسم این بیماری اندک است ولی به نظر می­رسد ایمونوپاتولوژی حاصل از بیوپسی برونشیال و خلط با یافته ­های حاصل از آسم آتوپیک یکسان است. شواهد جدید مبنی بر تولید موضعی IgE در مجاری هوایی،بیانگر احتمال مکانیسم­هایی رایج مرتبط با IgE؛آنتروتوکسین­های استافیلوکوکی،که به عنوان سوپرآنتی­ژن عمل ‌می‌کنند،باشد.

۲-۶٫عفونت ها

اگرچه عفونت­های ویروسی به عنوان محرک­هایی در تشدید آسم مطرح هستند ولی ‌در مورد ایفای نقش این عفونت­ها در اتیولوژی بیماری اطمینانی وجود ندارد. ارتباطاتی بین عفونت با ویروس سنسیشیال تنفسی در نوزادی و ابتلا به آسم وجود دارد ولی توضیح دادن پاتوژنز خاص این موضوع دشوار است چرا که این عفونت در کودکان خیلی رایج ‌می‌باشد. اخیراًً،مشخص شده که باکتری­ های آتیپیک نظیر مایکوپلاسما و کلامیدوفیلا در مکانیسم آسم شدید دخیل هستند،ولی شواهدی قانع کننده مبنی بر وجود یک ارتباط واقعی وجود ندارد.

۲-۷٫ملاحظات ژنتیکی